抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案

蒲城縣中醫醫院

2023年抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案

為進一步加強我院抗菌藥物臨床應用管理，促進抗菌藥物合理使用，有效控制細菌耐藥，保證醫療質量和醫療安全，根據衛生部《抗菌藥物臨床應用管理辦法》、《關於繼續深入開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》（衛辦醫政發【2012】32號）要求，結合2023年省市縣衛生工作會議精神，結合我院實際情況，特制定本方案。

一、指導思想

深入貫徹落實深化醫藥衛生體制改革工作要求，以科學發展觀為指導，堅持「標本兼治、重在治本」的原則，按照「突出重點、集中治理、健全機制、持續改進」的工作思路，將抗菌藥物臨床應用專項整治活動作為「醫療質量萬里行」和「三好一滿意」活動的重要內容，統一部署、統一安排、統一組織、統一實施，圍繞我院抗菌藥物臨床應用中的突出問題和關鍵環節進行集中治理，務求實效。完善我院抗菌藥物臨床應用管理長效工作機制，提高我院抗菌藥物臨床合理應用水平，保障患者合法權益和用藥安全，實現為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務的醫改目標。

二、活動目標

通過開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動，進一步加強我院抗菌藥物臨床應用管理，優化抗菌藥物臨床應用結構，提高抗菌藥物臨床合理應用水平，規範抗菌藥物臨床應用，有效遏制細菌耐藥；針對抗菌藥物臨床應用中存在的突出問題，採取標本兼治的措施加以解決；完善抗菌藥物臨床應用管理有效措施和長效工作機制，促進抗菌藥物臨床合理應用能力和管理水平持續改進。

三、組織管理

醫院成立抗菌藥物臨床應用專項整治活動領導小組，在院長領導下具體開展此項工作，並負責組織實施，制訂抗菌藥物合理使用內控措施和監督監測、檢查考評辦法，對抗菌藥物進行動態管理。具體組**員如下：

組長：趙育鵬

副組長：孫國鋒蔡紅傑秦東平黨豔豔

成員：種應徵、周亞娣、李亞玲、徐金玲、王玉芳、王花芳、張東平、趙文革、郭新奎、唐振江、王全平、關華芳、周紅菊、韓亞玲、雷高民、師雅益

領導小組下設辦公室，種應徵同志兼任辦公室主任。

四、重點內容

（一）明確抗菌藥物臨床應用管理責任制。院長是我院抗菌藥物臨床應用管理第一責任人，臨床科室主任是本科室抗菌藥物臨床應用管理第一責任人，醫院將抗菌藥物臨床應用管理作為醫療質量和醫院管理的重要內容納入工作安排；明確抗菌藥物臨床應用管理責任制，建立、健全抗菌藥物臨床應用管理工作制度和監督管理機制。

醫院與臨床科室負責人簽訂抗菌藥物合理應用責任狀，明確抗菌藥物合理應用控制指標。醫院將把抗菌藥物合理應用情況作為科室績效考核、科主任綜合目標考核以及評先評優的重要指標。

（二）開展抗菌藥物臨床應用基本情況調查。對我院抗菌藥物臨床應用情況開展調查：抗菌藥物品種、劑型、規格、使用量、金額，使用量排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強度、i類切口手術抗菌藥物預防使用率，門診抗菌藥物處方比例。

（三）建立完善抗菌藥物臨床應用技術支撐體系。院感科要參與抗菌藥物臨床應用管理工作。醫院將組織對醫師提供抗菌藥物臨床應用相關專業培訓

（四）嚴格落實抗菌藥物分級管理制度。醫師經過抗菌藥物臨床應用培訓並考核合格後，授予相應級別的抗菌藥物處方權；醫院將制定抗菌藥物分級目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權進行嚴格限定，明確各級醫師使用抗菌藥物的處方許可權；按專業技術職務分級使用，醫師可根據診斷和病情開具非限制使用抗菌素處方；病情需要應用限制類抗菌素**，應經中級以上職稱資格的醫師同意並處方簽名；特殊類抗菌素使用應有嚴格的指徵和依據，經會診或經高階職稱資格的醫師同意方可使用，處方並經高階職稱資格的醫師簽名。緊急情況下床位醫師可越級使用高於許可權的抗菌素，但處方量僅限於l天量。

按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》，制定限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應用程式，並嚴格執行。

（五）加強抗菌藥物購用管理。藥劑科要對本院在用的抗菌藥物目錄進行全面梳理，清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、價效比差和違規**的抗菌藥物品種；嚴格控制抗菌藥物購用品規數量，根據省衛生廳規定，我院抗菌藥物品種原則上不超過35種，同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，處方組成類同的複方製劑1-2種；三代及四代頭孢菌素（含複方製劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規，注射劑型不超過8個品規，碳青黴烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規，深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品規。抗菌藥物採購目錄（包括採購抗菌藥物的品種、劑型和規格）要報省級中醫藥管理主管部門備案。

確因臨床工作需要，需採購的抗菌藥物品種、規格超過上述規定，向上級衛生行政部門申請。因特殊感染患者**需求，醫療機構需使用本機構採購目錄以外抗菌藥物的，可以啟動臨時採購程式。臨時採購由臨床科室提出申請，說明申請購入抗菌藥物名稱、劑型、規格、數量、使用物件和使用理由，經醫院藥事管理委員會討論通過後，由藥學部門臨時一次性購入使用。

同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時採購程式不得超過5次。如果超過5次，要討論是否列入本機構抗菌藥物採購目錄。調整後的採購目錄抗菌藥物總品種數不得增加。

（六）抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理範圍內。住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，抗菌藥物使用強度力爭控制在40ddd以下；①嚴格控制預防感染用藥。凡病毒性疾病、昏迷、休克、中毒、心衰、腫瘤、頸肩腰腿痛、ⅱ類以下無菌手術不涉及重要臟器者（如頭顱、心臟、眼等），原則上不得使用抗菌素。

其它內兒科預防用藥不超過3天，有汙染手術預防用藥不超過3天。已感染手術視情況決定，每科抗菌素使用率不能超過醫院規定比率。②有明確感染者宜合理、規範使用抗菌藥物，根據患者體溫、血象、體徵、藥敏等綜合分析。

包括品種、劑量、給藥途徑、用法和療程等，盡量做病原檢測和藥敏試驗以指導臨床用藥，感染性疾病用藥藥敏檢測率不能低於60％。③嚴格掌握聯合用藥指徵，下列情況之一者可考慮聯合用藥：(1)病原不明的嚴重感染(包括免疫缺陷者感染)。

(2)2種或以上病原菌、需氧菌、厭氧菌、深部真菌感染。(3)感染性心內膜炎、敗血症等重症感染或全身感染。(4)聯合用藥可減少毒性大的抗菌素劑量者。

聯合用藥通常採用2種藥物聯合，3種及3種以上藥物聯合僅適用於個別情況，如結核病的**。二聯使用需主治醫師同意，三聯使用需經科主任或高階職稱資格的醫師同意方可執行(病程記錄中詳實反映)。④臨床醫師使用抗菌素時應熟練掌握其毒副反應、排洩途徑等，並針對特殊情況(如老人、兒童、孕婦、肝。

腎損害、特殊藥物、院內感染等)酌情選擇或減量應用抗菌藥物，有嚴重毒副反應的實行告知制度。

（七）定期開展抗菌藥物臨床應用監測與評估。醫院定期開展抗菌藥物臨床應用監測，分析醫院及臨床各專業科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性；對抗菌藥物使用趨勢進行分析，出現使用量異常增長、使用量排名半年以上居於前列且頻繁超適應症、超劑量使用、企業違規銷售以及頻繁發生藥物嚴重不良反應等情況，及時採取有效干預措施。

（八）加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監測。各臨床科室根據臨床微生物標本檢測結果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物**住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低於30%；開展細菌耐藥監測工作，定期發布細菌耐藥資訊，建立細菌耐藥預警機制，針對不同的細菌耐藥水平採取相應應對措施；

（九）嚴格醫師和藥師資質管理。醫院對執業醫師和藥師進行抗菌藥物相關專業知識和規範化管理培訓；經過培訓並考核合格後，授予相應的抗菌藥物處方權或調劑資格。

（十）落實抗菌藥物處方點評制度。組織醫務、感染、藥學等相關專業技術人員對抗菌藥物處方、醫囑實施專項點評。每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權醫師所開具的處方、醫囑進行點評，每名醫師不少於50份處方、醫囑，重點抽查內科、推拿科、骨傷科、外科、婦產科、眼科、耳鼻喉科等臨床科室以及i類切口手術病例。

根據點評結果，對合理使用抗菌藥物前10名的醫師，向全院公示；對不合理使用抗菌藥物前5名的醫師，在全院範圍內進行通報。點評結果作為科室績效考核和醫務人員醫德考核及年度考核的重要依據。

對出現抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權；限制處方權後，仍連續出現2次以上超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權。

（十一）嚴肅查處抗菌藥物不合理使用情況。醫院將按照有關的法律法規加大對抗菌藥物不合理使用的查處力度。對於存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的醫師，醫院將按省衛生廳規定視情形依法依規予以警告、限期整改、暫停處方權、取消處方權、降級使用、提請上級衛生行政部門吊銷《醫師執業證書》等處理；構成犯罪的，交司法部門處理。

對於存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的科室，將視情形給予警告、限期整改；問題嚴重的，撤銷科室主任行政職務。

六、工作要求

加強抗菌藥物臨床應用管理，促進臨床合理使用抗菌藥物，控制細菌耐藥，是公立醫院改革工作的重要內容之一，是實現為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉醫療衛生服務醫改目標的重要措施。各科室要切實從維護人民群眾利益角度出發，提高對此次活動重要性的認識。醫師要嚴格按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》，合理使用抗菌藥物。

抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案

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