抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案

2023年鞍山市精神**醫院

為進一步鞏固前兩年我院抗菌藥物臨床應用專項整治活動成果，促進抗菌藥物合理使用，有效控制細菌耐藥，保證醫療質量和醫療安全，根據國家衛計委《關於進一步開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》（衛辦醫政發〔2013〕37號）、省衛生廳《2023年遼寧省抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案》、市衛生局《2023年鞍山市抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》要求，結合我院實際，制定本實施方案。

一、活動目標

通過開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動，鞏固前兩年我院抗菌藥物臨床應用專項整治活動成果，進一步加強抗菌藥物臨床應用管理，優化抗菌藥物臨床應用結構，提高抗菌藥物臨床合理應用水平，有效遏制細菌耐藥；針對抗菌藥物臨床應用中存在的突出問題，採取標本兼治的措施加以解決；完善抗菌藥物臨床應用管理有效措施和長效工作機制，促進抗菌藥物臨床合理應用能力和管理水平持續提高，確保我院總體工作取得成效。

二、組織管理

成立抗菌藥物臨床應用專項整治活動領導小組，由院長擔任組長，成員由相關職能部門負責人組成，以醫院藥事管理委員會為專家組，負責落實國家和省、市制定的各項工作措施，實現抗菌藥物臨床合理應用各項指標，建立健全抗菌藥物臨床應用管理長效工作機制。

三、重點內容

（一）明確抗菌藥物臨床應用管理責任制

院長是抗菌藥物臨床應用管理第一責任人，醫療副院長是具體責任人。醫務部門是醫院抗菌藥物臨床應用管理的職能機構，承擔相應責任。臨床科室負責人是抗菌藥物臨床應用管理的直接責任人。

層層落實責任制，推進活動健康有序開展,確保取得實效。

院長與臨床科室負責人分別簽訂抗菌藥物合理應用責任狀，按照國家有關規範、指南，科學設定抗菌藥物應用控制指標。把抗菌藥物合理應用情況作為科室負責人和臨床醫師綜合目標考核以及晉公升、評先評優的重要指標，作為醫師定期考核的重要內容。

（二）建立完善抗菌藥物臨床應用技術支撐體系

依託醫院藥事管理委員會和抗菌藥物管理小組，為醫師提供抗菌藥物臨床應用相關專業培訓，對臨床科室抗菌藥物臨床應用進行技術指導，參與抗菌藥物臨床應用管理工作，不斷提高相關人員專業技術水平。

（三）嚴格落實抗菌藥物分級管理制度

根據醫院下發的《抗菌藥物分級管理制度》及抗菌藥物分級管理目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權進行嚴格限定，明確各級醫師使用抗菌藥物的處方許可權；採取有效措施，保證分級管理制度的落實，杜絕醫師違規越級處方的現象。嚴格執行特殊使用級抗菌藥物臨床應用管理流程，特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。

（四）建立抗菌藥物遴選和定期評估制度，加強抗菌藥物購用管理

醫院對抗菌藥物**目錄進行動態管理，清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、價效比差和違規使用的抗菌藥物品種或品規。清退或者更換的抗菌藥物品種或品規原則上12個月內不得重新進入抗菌藥物**目錄。

嚴格控制抗菌藥物購用品種、品規數量，保障抗菌藥物購用品種、品規結構合理，抗菌藥物品種原則上不超過10種。同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，具有相似或者相同藥理學特徵的抗菌藥物不得重複採購。頭黴素類抗菌藥物不超過2個品規；三代及四代頭孢菌素（含複方製劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規，注射劑型不超過8個品規；碳青黴烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規；氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規；深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品種。

因特殊**需要，需使用抗菌藥物**目錄以外抗菌藥物的，可以啟動臨時採購程式。臨時採購由臨床科室提出申請，說明申請購入抗菌藥物名稱、劑型、規格、數量、使用物件和使用理由，經醫院藥事管理委員會抗菌藥物管理工作小組審核同意後，由藥劑科臨時一次性購入使用。同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時採購程式原則上每年不得超過5例次。

如果超過5例次，要討論是否列入本機構抗菌藥物**目錄。調整後的抗菌藥物**目錄總品種數不得增加。

按照《抗菌藥物臨床應用管理辦法》規定，每半年將抗菌藥物臨時採購情況向市衛生局備案。

（六）加大抗菌藥物臨床應用相關指標控制力度

住院患者抗菌藥物使用率不超過5%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過10%，抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天5ddds以下。

（七）定期開展抗菌藥物臨床應用監測與評估

定期開展抗菌藥物臨床應用監測，利用資訊化手段加強抗菌藥物臨床應用監測；分析臨床科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性；對抗菌藥物使用趨勢進行分析，出現使用量異常增長、使用量排名半年以上居於前列且頻繁不合理使用、企業違規銷售以及頻繁發生藥物嚴重不良事件等情況，及時調查並採取有效干預措施。

（八）加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監測

要採取綜合措施，努力提高微生物標本質量，提高血液及其他無菌部位標本送檢比例，保障檢測結果的準確性。根據臨床微生物標本檢測結果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物**的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低於30%；接受限制使用級抗菌藥物**的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低於50%；接受特殊使用級抗菌藥物**的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低於80%。開展細菌耐藥監測工作，定期發布細菌耐藥資訊，建立細菌耐藥預警機制，針對不同的細菌耐藥水平採取相應應對措施；醫院按照要求向全國抗菌藥物臨床應用監測網報送抗菌藥物臨床應用相關資料資訊，向全國細菌耐藥監測網報送耐藥菌分布和耐藥情況等相關資訊。

（九）嚴格醫師抗菌藥物處方許可權和藥師抗菌藥物調劑資格管理

每年度對醫師和藥師開展抗菌藥物臨床應用知識和規範化管理培訓、考核工作，醫師經培訓並考核合格後，授予相應級別的抗菌藥物處方權；藥師經培訓並考核合格後，授予抗菌藥物調劑資格。

（十）落實抗菌藥物處方點評制度

組織感染、藥學、微生物等相關專業技術人員對抗菌藥物處方、醫囑實施專項點評。充分運用資訊化手段，每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權醫師所開具的處方、醫囑進行點評，每名醫師不少於50份處方、醫囑。

根據點評結果，對合理使用抗菌藥物前10名的醫師，向全院公示；對不合理使用抗菌藥物前10名的醫師，在全院範圍內進行通報。點評結果作為科室和醫務人員績效考核重要依據醫院對點評中發現的問題，要進行跟蹤管理和干預，實現持續改進。

對出現抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權；限制處方權後，仍出現超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權。藥師未按照規定審核抗菌藥物處方與用藥醫囑，造成嚴重後果的，或者發現處方不適宜、超常處方等情況未進行干預且無正當理由的，將取消其藥物調劑資格。醫師處方權和藥師藥物調劑資格取消後，在6個月內不得恢復。

（十一）充分利用資訊化手段加強抗菌藥物臨床應用管理

醫院要加大資訊化建設力度，積極運用資訊化手段促進抗菌藥物臨床合理應用，包括利用電子處方（醫囑）系統實現醫師抗菌藥物處方許可權和藥師抗菌藥物處方調劑資格管理、控制抗菌藥物使用的品種、時機和療程等，實現抗菌藥物臨床應用全過程控制；探索開發相應統計功能軟體實現抗菌藥物臨床應用動態監測、評估和預警。

（十二）建立抗菌藥物臨床應用情況通報和誡勉談話制度

抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案

抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案

抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案

抗菌藥物臨床應用專項整治活動總結

相關推薦