山東大學第二醫院檔案
山大二院醫字〔2011〕12號
關於印發執行《山東大學第二醫院
抗菌藥物專項整治工作實施方案》的通知
各部門、科室、單位：
《山東大學第二醫院抗菌藥物專項整治工作實施方案》業經院院長辦公會研究通過，現予以印發執行。
附件：山東大學第二醫院抗菌藥物專項整治工作實施方案
二〇一一年六月十日
主題詞：醫療抗菌藥物整治方案通知
山東大學第二醫院院長辦公室二〇一一年六月十日印發
共印10份
山東大學第二醫院
抗菌藥物專項整治工作實施方案
為進一步加強我院抗菌藥物臨床應用管理，促進抗菌藥物合理使用，有效控制細菌耐藥性，保證醫療質量和醫療安全，根據衛生部、國家食品藥品監督管理局、工業和資訊化部、農業部《關於印發全國抗菌藥物聯合整治工作方案的通知》（衛醫政發〔2011〕111號）、《衛生部辦公廳關於做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》（衛辦醫政發〔2011〕56號）及山東省衛生廳等四部門聯合制定的《全省抗菌藥物聯合整治工作實施方案》等檔案的有關要求，結合我院實際，制定本方案。
一、統一思想，提高認識，加強領導，明確責任，確保抗菌藥物臨床應用專項整治工作取得顯著成效
加強抗菌藥物臨床應用管理、促進臨床合理使用抗菌藥物及控制細菌耐藥性是醫改的重要內容，也是實現為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉醫療衛生服務醫改目標的重要措施。全院醫務人員要提高對抗菌藥物臨床應用專項整治工作重要性的認識，增強工作的緊迫感和使命感，確保抗菌藥物臨床應用專項整治工作取得顯著成效。
為加強抗菌藥物臨床應用專項整治工作的組織領導，醫院成立抗菌藥物專項整治工作領導小組，建立、健全抗菌藥物臨床應用管理工作制度和監督管理機制。醫院與臨床科室主任簽訂抗菌藥物合理應用責任狀，明確科主任對科室抗菌藥物臨床應用管理的責任，把臨床科室的抗菌藥物合理應用情況納入科室主任綜合目標考核以及職稱晉公升、評優選先體系中。各臨床科室成立抗菌藥物臨床應用管理小組，負責本科室抗菌藥物臨床應用的培訓、考核、分析、評價及其他管理工作。
醫院抗菌藥物臨床應用專項整治工作領導小組組成：
組長：趙公升田
副組長：畢建忠
成員：（按姓氏筆劃排列）
馬承恩王偉王榮梅王洪偉王海生
許玉華孫強三孫德清李克忠李耿
張建良張霞林興鳳周慶博龐力
姜篤銀徐永萍郭建強
領導小組下設辦公室，辦公室設在醫務部。
二、工作重點和措施
（一）開展全院醫務人員抗菌藥物臨床應用知識培訓和考核
醫院統一印發抗菌藥物合理應用相關學習材料，通過專題講座、知識競賽等多種形式對全院醫務人員進行培訓和考核，重點是加強對《中華人民共和國藥品管理法》、《***品和精神藥品管理條例》、《處方管理辦法》、《醫院處方點評管理規範（試行）》、《醫療機構藥事管理規定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《關於加強全國合理用藥監測工作的通知》、《中國國家處方集》、《衛生部辦公廳關於抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（衛辦醫政發〔2009〕38號）、《全國抗菌藥物聯合整治工作方案》、《衛生部辦公廳關於做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》（衛辦醫政發〔2011〕56號）、《全省抗菌藥物聯合整治工作實施方案》等相關內容的培訓、學習和考核，以提高臨床抗菌藥物合理用藥水平，減少臨床工作中經驗用藥或不按規定預防性使用抗菌藥物的現象。
（二）進一步修訂完善抗菌藥物臨床應用各項規章制度
根據衛生部、衛生廳關於抗菌藥物臨床應用專項整治的有關規定，結合我院實際，重新修訂《山東大學第二醫院抗菌藥物臨床應用管理辦法》、《山東大學第二醫院抗菌藥物臨床應用實施細則》、《山東大學第二醫院細菌耐藥監測管理辦法》等相關制度，制定《山東大學第二醫院抗菌藥物遴選和定期評估制度》、《山東大學第二醫院抗菌藥物處方專項點評制度》，更新醫院《基本藥物目錄》和《基本藥物處方集》，為臨床合理使用抗菌藥物提供制度保障。
（三）開展全院抗菌藥物臨床應用基本情況調查
對全院抗菌藥物臨床應用情況開展調查，內容包括抗菌藥物品種、劑型、規格、使用量、金額，使用量排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強度、i類切口手術和介入**抗菌藥物預防使用率，門診抗菌藥物處方比例等。
（四）嚴格落實抗菌藥物分級管理制度
根據《抗菌藥物臨床應用管理辦法》的規定，制定我院的抗菌藥物分級目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權進行嚴格限定。按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》，制定使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應用程式。全院臨床醫師經過抗菌藥物臨床應用培訓考核合格後，醫院根據其職稱和工作需要授予相應級別的抗菌藥物處方權。
醫院對抗菌藥物實行**管理：非限制使用抗菌藥物、限制使用抗菌藥物、特殊使用抗菌藥物。非限制使用抗菌藥物由住院醫師及以上專業技術職務任職資格的人員根據診斷和患者病情開具處方；限制使用抗菌藥物由主治醫師及以上專業技術職務任職資格的人員開具並有相關醫療文書記錄和簽名；特殊使用抗菌藥物臨床應用應具有嚴格臨床用藥指徵或確鑿依據，經醫院藥事管理與藥物**學委員會抗菌藥物管理工作組認定的會診人員會診同意後，由具有高階專業技術職務任職資格的醫師開具，並有相關醫療文書記錄和簽名，門診處方不得開具特殊使用級抗菌藥物。
緊急情況下臨床醫師可以越級使用高於許可權的抗菌藥物，但僅限於1天用量，並應做好相關記錄。特殊使用級抗菌藥物會診人員由具有豐富抗菌藥物臨床應用經驗的感染/肝病科、呼吸內科、重症醫學科等專業具有高階專業技術職務任職資格的醫師和臨床藥師擔任。
（五）加強抗菌藥物購用管理
醫院對抗菌藥物目錄進行全面梳理，清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、價效比差和違規**的抗菌藥物品種。嚴格控制抗菌藥物購用品規數量，抗菌藥物品種不超過50種，同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，處方組成類同的複方製劑1-2種；三代及四代頭孢菌素類（含複方製劑）抗菌藥物口服劑型不超過5個品規，注射劑型不超過8個品規，碳青黴烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規，深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品規。醫院根據以上規定確定抗菌藥物採購目錄後向省衛生廳備案。
確因臨床工作需要，需採購的抗菌藥物品種、規格超過上述規定時，經衛生廳審核同意後，啟動臨時採購程式方能採購。臨時採購由臨床科室提出申請，說明申請購入抗菌藥物名稱、劑型、規格、數量、使用物件和使用理由，經醫院藥事管理與藥物**學委員會抗菌藥物管理工作組討論通過後，由藥學部臨時一次性購入使用。同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時採購程式不得超過5次。
如果超過5次，要討論是否列入醫院抗菌藥物採購目錄。調整後的採購目錄抗菌藥物總品種數不增加。
（六）嚴格控制抗菌藥物使用率和使用強度
住院患者的抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者的抗菌藥物處方比例不超過20%，抗菌藥物使用強度力爭控制在40ddd（限定日劑量）以下；i類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%；住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時，i類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時。
（七）定期開展抗菌藥物臨床應用監測與評估工作
根據醫院工作實際，每季度進行一次抗菌藥物臨床應用監測。分析我院及臨床各專業科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用的適宜性；對抗菌藥物使用趨勢進行分析，對使用量異常增長、使用量排名半年以上居於前列且頻繁超適應症超劑量使用、以及頻繁發生藥物嚴重不良反應的抗菌藥物，醫院採取通報、停用、清理等措施進行干預。
（八）加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監測工作
採取有效措施，提高病原微生物監測和細菌藥敏試驗的水平，確保準確、快捷出具藥敏試驗結果。臨床醫師要根據臨床微生物標本檢測結果合理選用抗菌藥物，努力達到接受抗菌藥物**住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低於30%的目標。
積極開展細菌耐藥監測工作，每季度發布細菌耐藥資訊，建立細菌耐藥預警機制，針對不同的細菌耐藥水平，採取不同應對措施。
1．對主要目標細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，及時將預警資訊通報相應科室醫務人員。
2．對主要目標細菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，臨床醫師應慎重經驗用藥。
3．對主要目標細菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，臨床醫師應參照藥敏試驗結果選用。
4．對主要目標細菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，醫院暫停該類抗菌藥物的臨床應用，根據追蹤細菌耐藥監測結果，再決定是否恢復其臨床應用。
（九）做好衛生部抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監測網要求的資訊上報工作
按照《衛生部抗菌藥物臨床應用監測網工作方案》（2023年工作方案）的要求，認真做好合理用藥和細菌耐藥監測工作，及時、準確地做好資料收集、上報、分析和結果上報等工作，並根據國家、全省抗菌藥物監測反饋結果，指導我院臨床合理用藥；相關部門及時向全國細菌耐藥監測網報送耐藥菌分布和耐藥情況等相關資訊。
（十）落實抗菌藥物處方點評制度
醫院組織感染、藥學等相關專業技術人員對抗菌藥物處方、醫囑進行專項點評工作。每月選擇全院部分具有抗菌藥物處方權醫師（數量不低於25%）重點進行檢查。每名醫師的處方或醫囑不少於50份，重點抽查感染/肝病科、呼吸內科、重症醫學科、外科等臨床科室以及i類切口手術和介入醫學科醫師處方。
根據處方點評結果，對不合理使用抗菌藥物前10名的醫師，在全院範圍內進行通報、問責，對其所在科室的科主任提出警告，並將點評結果納入科室醫療質量、績效考核以及職稱晉公升、評優選先體系中。
對出現抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權並處以超常處方藥費10倍罰款（從責任人獎金中扣除）；限制處方權後，仍連續出現2次以上超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權並處以超常處方藥費10倍罰款（從責任人獎金中扣除）。
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