醫院抗菌藥物臨床應用
專項整治活動方案
為進一步加強抗菌藥物臨床應用管理，促進抗菌藥物合理應用，有效控制細菌耐藥，保證醫療質量和醫療安全，根據衛生部、河北省衛生廳及市衛生局印發的《2023年抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》，特制定本實施方案。
一、指導思想
深入貫徹落實醫藥衛生體制改革工作要求，以科學發展觀為指導，堅持「標本兼治、重在治本」的原則，按照「突出重點、集中治理、健全機制、持續改進」的工作思路，將抗菌藥物臨床應用專項整治活動作為「醫療質量萬里行」和「三好一滿意」活動的重要內容，圍繞抗菌藥物臨床應用中的突出問題和關鍵環節進行集中治理。完善抗菌藥物臨床應用管理長效工作機制，提高抗菌藥物臨床合理應用水平，保障患者合法權益和用藥安全，實現為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務的醫改目標。
二、活動目標
通過開展此項整治活動，進一步加強抗菌藥物臨床應用管理，優化抗菌藥物臨床應用結構，提高抗菌藥物臨床合理應用水平，規範抗菌藥物臨床應用，有效遏制細菌耐藥；針對抗菌藥物臨床應用中存在的突出問題，採取標本兼治的措施加以解決；完善抗菌藥物臨床應用管理有效措施和長效工作機制，促進抗菌藥物臨床合理應用能力和管理水平持續改進。
三、重點內容
（一）明確抗菌藥物臨床應用管理責任制。在醫院藥事管理與藥物**學委員會的管理下，成立由院長任組長，由醫務科、藥劑科、感染管理辦公室、護理部、門診部、檢驗科等部門的相關人員，及部分抗菌藥物臨床應用專家組成的抗菌藥物管理工作組，辦公室設在醫務科。具體名單及工作職責如下：
組長：副組長：
成員： (排序不分先後)
秘書：工作職責：
1.在醫院藥事管理與藥物**學委員會的領導下，負責專項整治活動方案的制定、抗菌藥物管理辦法的審核、整治活動的督導與落實；
2.負責制定抗菌藥物臨床合理應用管理目標和管理辦法，修訂臨床合理應用抗菌藥物的管理制度，並監督實施；
3.負責定期對醫務人員進行有關抗菌藥物管理的法律、法規、制度和技術規範的教育培訓；負責組織合理應用抗菌藥物的科普宣教工作。
4.根據醫院抗菌藥物應用與細菌耐藥的監測報告，及時提出干預辦法與相關管理措施。
工作制度：(待藥劑科出台)
在抗菌藥物管理工作組的領導下，全院層層落實責任制，建立、健全抗菌藥物臨床應用管理工作制度和監督管理機制。院長是醫院抗菌藥物臨床合理應用的第一責任人，各科室主任是科室抗菌藥物臨床合理應用的第一責任人。
院長與相關職能科室及各臨床科室主任簽訂抗菌藥物合理應用目標管理責任狀。同時，將抗菌藥物合理應用情況作為科室主任綜合目標考核以及晉公升、評先評優的重要指標。
（2）開展抗菌藥物臨床應用基本情況調查。開展對抗菌藥物臨床應用情況調查：抗菌藥物品種、劑型、規格、應用量、金額，應用量排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物應用率、應用強度、i類切口手術和介入診療抗菌藥物預防應用率，門診抗菌藥物處方比例。
（3）完善抗菌藥物臨床應用的支撐體系。醫院加強對感染性疾病科和臨床微生物室的管理，充分發揮感染專業醫師、微生物檢驗專業技術人員和臨床藥師，在抗菌藥物臨床應用中的重要作用，定期為臨床醫師提供抗菌藥物臨床應用相關專業培訓，對臨床科室抗菌藥物臨床應用進行技術指導，參與抗菌藥物臨床應用管理工作。
（4）嚴格落實抗菌藥物分級管理制度。嚴格執行抗菌藥物分級管理制度，按照抗菌藥物的分級目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權進行嚴格限定，明確各級醫師應用抗菌藥物的處方許可權。按照《抗菌藥物臨床應用管理實施細則》，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應用程式，並能嚴格執行。
（5）加強抗菌藥物購用管理。醫院對抗菌藥物目錄進行全面梳理，清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、價效比差和違規**的抗菌藥物品種；嚴格控制抗菌藥物品規數量不超過50種，同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，處方組成類同的複方製劑1-2種；三代及四代頭孢菌素（含複方製劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規，注射劑型不超過8個品規，碳青黴烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規，深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品規。
確因特殊感染或特殊手術需要應用採購目錄以外抗菌藥物時，應啟動臨時採購程式（參見《新藥審批制度》）。臨時採購由臨床科室提出申請，說明申請購入抗菌藥物名稱、劑型、規格、數量、應用物件和應用理由，經抗菌藥物管理工作組審批通過後，由藥劑科臨時一次性購入應用。同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時採購程式不得超過5次。
如果超過5次，要討論是否列入抗菌藥物採購目錄。調整後的採購目錄抗菌藥物總品種數不得增加。
（6）控制抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理範圍內。住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，抗菌藥物應用強度力爭控制在40ddd以下；i類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%；住院患者外科手術預防應用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時，i類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時。
（七）定期開展抗菌藥物臨床應用監測與評估。抗菌藥物管理工作組充分利用醫院的資訊化平台，定期開展抗菌藥物臨床應用監測，分析醫院及臨床各專業科室抗菌藥物應用情況，評估抗菌藥物應用適宜性；對抗菌藥物應用趨勢進行分析。出現應用量異常增長、應用量排名半年以上居於前列且頻繁超適應證超劑量應用、企業違規銷售以及頻繁發生藥物嚴重不良反應等情況，及時採取有效干預措施。
（八）加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監測。根據臨床微生物標本檢測結果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物**住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低於30%；堅持開展細菌耐藥監測工作，定期發布細菌耐藥資訊，建立細菌耐藥預警機制，針對不同的細菌耐藥水平採取相應應對措施；醫院按照要求向全國抗菌藥物臨床應用監測網報送抗菌藥物臨床應用相關資料資訊，向全國細菌耐藥監測網報送耐藥菌分布和耐藥情況等相關資訊。
（九）嚴格醫師和藥師資質管理。醫院對執業醫師和藥師進行抗菌藥物相關專業知識和規範化管理培訓；經過培訓並考核合格後，授予相應的抗菌藥物處方權或調劑資格。
（十）落實抗菌藥物處方點評制度。抗菌藥物管理工作組負責組織相關專業技術人員對抗菌藥物處方、醫囑實施專項點評。每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權醫師所開具的處方、醫囑進行點評，每名醫師不少於50份處方、醫囑，重點抽查感染科、外科、呼吸科、重症醫學科、各專業重症監護病房等臨床科室與重點區域，以及i類切口手術和介入診療**病例。
根據點評結果，對合理應用抗菌藥物前10名的醫師，向全院公示；對不合理應用抗菌藥物前10名的醫師，在全院範圍內進行通報。點評結果作為科室和醫務人員績效考核的重要依據。
對出現抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告，限制其特殊應用級和限制應用級抗菌藥物處方權；限制處方權後，仍連續出現2次以上超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權。
（十一）加入抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監測網。檢驗科繼續開展細菌耐藥監測網上報工作；藥劑科加入抗菌藥物臨床應用監測網，開展網路上報工作；定期公布醫院抗菌藥物臨床應用情況和細菌耐藥監測情況，督促和指導合理應用抗菌藥物。
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