青心醫〔2011〕23號
青海省心腦血管病專科醫院
關於抗菌藥物專項治理活動實施方案的通知
各科室：
為進一步加強抗菌藥物臨床應用管理，促進抗菌藥物合理使用，有效控制細菌耐藥，保證醫療質量和醫療安全，按照省衛生廳2023年「醫療質量萬里行」活動 、「三好一滿意」活動和抗菌藥物專項治理活動的要求，結合醫院工作實際，制定本方案。
一、指導思想
深入貫徹落實深化醫藥衛生體制改革工作要求，以科學發展觀為指導，按照「突出重點、集中治理、健全機制、持續改進」的工作思路，將抗菌藥物專項治理活動作為「醫療質量萬里行」和「三好一滿意」活動的重要內容，統一部署、統一安排、統一組織、統一實施，圍繞抗菌藥物臨床應用中的突出問題和關鍵環節進行集中治理，務求實效，努力實現為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務的醫改目標。 二、活動目標
通過開展抗菌藥物專項治理活動，進一步加強抗菌藥物臨床應用管理，優化抗菌藥物臨床應用結構，提高抗菌藥物臨床合理應用水平，規範抗菌藥物臨床應用，有效遏制細菌耐藥；針對抗菌藥物臨床應用中存在的突出問題，採取標本兼治的措施加以解決；完善抗菌藥物臨床應用管理有效措施和長效工作機制，促進抗菌藥物臨床合理應用能力和管理水平持續改進。
三、組織管理
（一）領導小組
組長：金新會
副組長：邊惠萍
成員：劉品發、祁國榮、侯衛、馬曉峰、朱芳一、
尹德榮、保成英、王引泉、**蘭、程芬蘭
秘書：梁霞
（二）工作職責
負責制定醫院抗菌藥物專項治理活動實施方案，並組織實施，監督醫院抗菌藥物專項治理活動應用各項指標。
四、重點內容
（一）加強貫徹落實有關法律法規和規範性檔案，積極推進臨床合理用藥
醫院將抗菌藥物專項治理活動與「醫療質量萬里行」活動、「三好一滿意」活動相關內容相結合，貫徹實施《中華人民共和國藥品管理法》、《***品和精神藥品管理條例》、《處方管理辦法》、《醫療機構藥事管理暫行規定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》等法律、法規、規章和規範性檔案，積極推進臨床合理用藥。
（二）加強抗菌藥物分級管理制度
醫院將進一步明確抗菌藥物分級目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權進行嚴格限定，明確各級醫師使用抗菌藥物的處方許可權；按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應用程式，要求嚴格執行。
（三）加強抗菌藥物購用管理
對抗菌藥物目錄進行全面梳理，清退存在的安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、價效比差和違規**的抗菌藥物品種；嚴格控制抗菌藥物購用品規數量，按照**醫院標準原則上不超過50種的要求核查醫院抗菌素品種，其中同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，處方組成類同的複方製劑1-2種，三代及四代頭孢菌素（含複方製劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規，注射劑型不超過8個品規，碳青黴烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規，喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規，深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品規。
（四）加強抗菌藥物使用管理
根據衛生部規定，醫院對住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，抗菌藥物使用強度力爭控制在40ddd以下；i類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%；住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時，i類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時。
（五）加強抗菌藥物處方點評制度
每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權醫師所開具的處方、醫囑進行點評，每名醫師不少於50份處方、醫囑，重點抽查開展介入手術科室、呼吸科、重症醫學科等臨床科室以及i類切口手術和介入**病例。
對合理使用抗菌藥物前10名的醫師，向全院公示；對不合理使用抗菌藥物前10名的醫師，在全院範圍內進行通報。點評結果作為科室和醫務人員績效考核重要依據。
對出現抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權；限制處方權後，仍連續出現2次以上超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權。
（六）加強抗菌藥物不合理使用情況查處力度
醫院將對存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的醫師，視情形依法依規予以警告、限期整改、暫停處方權、取消處方權、降級使用等處理；構成犯罪的，依法追究刑事責任。對於存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的科室，視情形給予警告、限期整改；問題嚴重的，撤銷科室主任行政職務。
（七）加強完善抗菌藥物臨床應用情況通報和誡勉談話制度
醫院將根據檢測情況對抗菌藥物使用量、使用率和使用強度進行排序，對於未達到相關目標要求並存在嚴重問題的，召集科室責任人誡勉談話，並將有關結果予以通報。
五、活動方式
（一）自查自糾。根據省衛生廳工作安排，認真排查梳理抗菌藥物臨床應用中的問題，發現問題，及時整改，並將自查自糾工作貫穿始終。
（二）督導檢查。
抗菌藥物專項治理小組對各科室抗菌藥物使用情況進行督導檢查，並結合2023年「醫療質量萬里行」和「三好一滿意」活動要求，進行整改落實。
（三）總結交流。2023年11月前，接受衛生部對醫療機構「醫療質量萬里行」活動開展情況進行督導檢查。醫院將積極開展自查，及時上報活動總結。
六、工作要求
（一）提高認識，加強領導，明確責任。
醫院將維護人民群眾利益角度為出發點，精心組織，周密安排，層層落實責任制，採取有效措施保障活動的順利開展。
（二）突出重點，集中治理，務求實效。
根據衛生部抗菌藥物專項治理實施方案，結合科室抗菌藥物臨床應用管理實際情況，認真剖析當前抗菌藥物不合理應用的突出問題和重點環節，通過完善工作制度、健全工作機制、強化教育培訓、加大治理力度等綜合手段，集中治理，確保活動取得實效。
（三）認真總結，查詢不足，持續改進。
加強抗菌藥物臨床應用管理，提高合理用藥水平，保障醫療安全是一項長期的工作任務，各科室在深入開展活動的同時，認真總結工作中的經驗和不足，逐步建立、完善抗菌藥物臨床應用管理相關制度、指標體系和工作機制，促進醫院抗菌藥物臨床應用能力和管理水平的持續改進。
附件：1.省心腦血管病專科醫院抗菌藥物管理制度
2.省心腦血管病專科醫院抗菌藥物臨床應用專項整治專家小組
3.省心腦血管病專科醫院抗菌藥物分級使用目錄
4.省心腦血管病專科醫院口服抗菌藥物表
二○一一年五月十二日
主題詞：成立藥物**委員會通知
青海省心腦血管病專科醫院辦公室 2023年5月12日印發
打字：朱文穎校對：程瑾
附件一：
省心腦血管病專科醫院抗菌藥物管理制度
為提高臨床合理應用抗菌藥物水平，防止抗菌藥物濫用，減緩細菌耐藥性的產生，減輕病人不合理負擔，規範臨床醫師用藥行為，特制定抗菌藥物臨床應用管理規定。
1、抗菌藥物臨床應用必須執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》，嚴格遵守抗菌藥物**性應用、預防性應用、在特殊病理及生理狀況患者中應用的基本原則。
2、將抗菌藥物的臨床應用納入到綜合目標管理考核體系中，抗菌藥物在藥品中的比例（＜33%）不得高於省衛生廳及醫院的相關要求。
3、抗菌藥物的應用實行分級管理和審批制度。抗菌藥物根據其特點、療效、細菌耐藥性、不良反應、**等，分為一級（非限制使用）、二級（限制使用）和**（特殊使用）。醫師根據診斷和患者病情應用一級抗菌藥物；應用二級抗菌藥物時應填寫抗菌藥物應用審批表，並經具有主治醫師以上職稱的醫師或科主任同意並簽名；應用**抗菌藥物時應填寫**抗菌藥物應用審批表，並經三名以上副主任醫師會診後方可開具。
二、**抗菌藥物應用審批表一式兩份，其中乙份附於病歷，乙份及時送臨床藥學室彙總並將彙總結果上報省衛生廳，醫務科將彙總結果在院內進行通報。
4、抗菌藥物的應用要根據細菌培養和藥敏試驗選擇。按細菌培養結果和藥敏試驗確定的病原菌種類及病原菌對抗菌藥物敏感性選擇並應用抗菌藥物。對危重患者，主管醫師在採集細菌培養標本後可先給予抗菌藥物經驗**，待獲得細菌培養和藥敏試驗結果後再根據療效決定是否調換抗菌藥、調整給藥方案。
細菌室每季度對細菌培養和藥敏試驗結果彙總，醫務科將彙總結果在院內進行通報。
5、ⅰ類切口手術應遵守手術預防性使用抗菌藥物用藥基本原則。
6、將抗菌藥物的應用納入到醫療質量考核體系。每月由醫務科組織相關專業科室人員對各臨床科室的抗菌藥應用情況進行檢查，並將檢查結果在院內進行通報。
7、對在醫療質量檢查中發現的違反以上規定使用抗菌藥的情況，按有關規定進行處罰。
附件二：
青海省心腦血管病專科醫院
抗菌藥物臨床應用專項整治專家小組
抗菌藥物品種品規的選擇確定
抗菌藥物品種不超過50種。同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，處方組成類同的複方製劑1-2種；三代及四代頭孢菌素（含複方製劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規，注射劑型不超過8個品規，碳青黴烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規，深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品規。
附件三：
省心腦血管病專科醫院抗菌藥物分級使用目錄
抗菌藥物專項培訓總結
南苑社群衛生服務中心 為了更好的使用抗菌素,結合我中心實際情況,針對抗菌素的使用對中心內的全部醫務藥劑人員進行了抗菌藥物使用的專項培訓，到座率達到醫技人員總人數的50 爭取第二期也完成此到座率，總計達到100 主要針對以下方面做了細緻的培訓 一 抗菌藥分級原則 1 非限制使用 經臨床長期應用證明安全...
抗菌藥物專項整治模版
醫院抗菌藥物臨床應用 專項整治活動方案 為進一步加強抗菌藥物臨床應用管理，促進抗菌藥物合理應用，有效控制細菌耐藥，保證醫療質量和醫療安全，根據衛生部 河北省衛生廳及市衛生局印發的 2011年抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案 特制定本實施方案。一 指導思想 深入貫徹落實醫藥衛生體制改革工作要求，以科學...
抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案
蒲城縣中醫醫院 2012年抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案 為進一步加強我院抗菌藥物臨床應用管理，促進抗菌藥物合理使用，有效控制細菌耐藥，保證醫療質量和醫療安全，根據衛生部 抗菌藥物臨床應用管理辦法 關於繼續深入開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知 衛辦醫政發 2012 32號 要求，結合20...