呼吸內科診療常規
急性上呼吸道感染
急性上呼吸道感染（acute upper respiratory tract infection）簡稱上感，為外鼻孔至環狀軟骨下緣包括鼻腔、咽或喉部急性炎症的概稱。主要病原體是病毒，少數是細菌。
【臨床表現】
臨床表現有以下型別：
（一）普通感冒（***mon cold）
為病毒感染引起，俗稱「傷風」，又稱急性鼻炎或上呼吸道卡他。主要表現為鼻部症狀，如噴嚏、鼻塞、流清水樣鼻涕，也可表現為咳嗽、咽乾、咽癢或燒灼感甚至鼻後滴漏感。2-3天後鼻涕變稠。
嚴重者有發熱、輕度畏寒和頭痛等。一般經5-7天痊癒。
（二）急性病毒性咽炎和喉炎
臨床表現為咽癢和灼熱感。急性喉炎臨床表現為明顯聲嘶、講話困難、咽痛。
（三）急性皰疹性咽峽炎
多由柯薩奇病毒a引起，表現為明顯咽痛、發熱，病程約為一周。查體可見咽部充血，軟愕、愕垂、咽及扁桃體表面有灰白色疤疹及淺表潰瘍，周圍伴紅暈。多發於夏季，多見於兒童，偶見於**。
（四）急性咽結膜炎
主要由腺病毒、柯薩奇病毒等引起。表現為發熱、咽痛、畏光、流淚、咽及結膜明顯充血。病程4-6天，多發於夏季，由游泳傳播，兒童多見。
（五）急性咽扁桃體炎
病原體多為溶血性鏈球菌，其次為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、葡萄球菌等。起病急，咽痛明顯、伴發熱、畏寒，體溫可達39℃ 以上。查體可發現扁桃體腫大、充血，表面有黃色膿性分泌物。
有時伴有領下淋巴結腫大、壓痛，而肺部查體無異常體徵。
【相關檢查】
血常規扁桃體表面分泌物培養+藥敏
胸部x線攝片
【併發症】
部分患者可繼發溶血性鏈球菌引起的風濕熱、腎小球腎炎等，少數患者可併發病毒性心肌炎，應予警惕。
【鑑別診斷】
（一）過敏性鼻炎
（二）流行**冒
（三）急性氣管，支氣管炎
（四）急性傳染病前驅症狀
【**】
對症處理為主，同時戒菸、注意休息、多飲水、保持室內空氣流通和防治繼發細菌感染。
（一）對症**
臨床症狀明顯者，予以市售感冒藥選一種服用。對乙醯氨基酚片 0.5 prn。
（二）抗菌藥物**
除非有白細胞公升高、咽部膿苔、咯黃痰和流鼻涕等細菌感染證據，可選用阿莫西林、頭孢氨苄、羅紅黴素等。
（三）抗病毒藥物**
病程兩天以內的早期患者使用。利巴韋林片 0.2 tid
（四）中藥**
具有清熱解毒和抗病毒作用的中藥如板藍根等可選用。
[附] 流行**冒
流行**冒（influenza ，簡稱流感）是由流行性流感病毒引起的急性呼吸道傳染病。起病急，高熱、頭痛、乏力、眼結膜炎和全身肌肉痠痛等中毒症狀明顯，而呼吸道卡他症狀輕微。主要通過接觸及空氣飛沫傳播。
發病有季節性，北方常在冬季，而南方多在冬夏兩季，人群普遍易感。
【病原體】
流感病毒屬正黏病毒科，為rna 病毒。病毒表面有一層脂質包膜，膜上有醣蛋白突起，由血凝素和神經氨酸酶構成。根據核蛋白抗原性不同，可將流感病毒分為甲、乙、丙三型，再根據血凝素和神經氨酸酶抗原性的差異甲型流感病毒又可分為不同亞型。
甲型流感病毒常引起大流行。
【臨床表現】
分為單純型，胃腸型，肺炎型和中毒型。潛伏期1-3天。有明顯的流行和暴發。
急性起病，出現畏寒、高熱、頭痛、頭暈、全身痠痛、乏力等中毒症狀。鼻咽部症狀較輕。可有食慾減退，胃腸型者伴有腹痛、腹脹和腹瀉等消化道症狀。
肺炎型者表現為肺炎，甚至呼吸衰竭，中毒型者表現為全身毒血症表現，嚴重者可致迴圈衰竭。
【相關檢查】
血常規呼吸道上皮細胞查流感病毒抗原陽性
胸部x線攝片。
【**】
流行**冒的**要點包括：
1．隔離對疑似和確診患者應進行隔離。
2．對症**同「上呼吸道感染」
3．抗病毒**應在發病48小時內使用。奧司他韋（oseltamivir），**劑量每次75mg，每日2次，連服5天。或扎那公尺韋（zanimivir），每次5mg，每日兩次，連用5天。
金剛烷胺**劑量每日100-2o0mg ，分2次口服，療程5天，可與上兩藥合用，但其***較多，腎功能受損者酌減劑量，有癲癰病史者忌用。
4．支援**注意休息、多飲水、增加營養，給易於消化的飲食。
5.維持水電解質平衡。密切觀察、監測並預防併發症。
6.呼吸衰竭時給予呼吸支援**。
7.在有繼發細菌感染時及時使用抗生素。
急性氣管-支氣管炎
急性氣管-支氣管炎（acute tracheobronchitis）是由生物、物理、化學刺激或過敏等因素引起的急性氣管-支氣管黏膜炎症。臨床症狀主要為咳嗽和咳痰。常發生於寒冷季節或氣候突變時。
也可由急性上呼吸道感染遷延不癒所致。
【臨床表現】
（一）症狀
主要表現為咳嗽。伴支氣管痙攣時，可出現程度不等的胸悶氣促。
（二）體徵
查體可無明顯陽性表現。也可以在兩肺聽到散在幹、溼囉音，部位不固定，咳嗽後可減少或消失。
【相關檢查】
血常規痰培養+藥敏
胸部x線攝片
血清支原體抗體
血清衣原體抗體
【鑑別診斷】
（一）流行**冒
（二）急性上呼吸道感染
（三）其他其他肺部疾病如支氣管肺炎、肺結核、肺癌、肺膿腫、麻疹、百日咳等多種疾病可表現為類似的咳嗽咳痰表現，應詳細檢查，以資鑑別。
【**】
（一）對症**
咳嗽無痰或少痰，右美沙芬、噴托維林（咳必清）、苯丙哌林（咳快好）。
咳嗽有痰，鹽酸氨溴索、溴己新（必嗽平），桃金孃油提取物，也可霧化。
支氣管痙攣時，茶鹼類、β2受體激動劑等。
（二）抗菌藥物**
有細菌感染證據時應及時使用。可以首選新大環內酯類、青黴素類，亦可選用頭孢菌素類或喹諾酮類等藥物。多數患者口服抗菌藥物即可，症狀較重者可經肌內注射或靜脈滴注給藥，少數患者需要根據病原體培養結果指導用藥。
（三）一般**
多休息，多飲水，避免勞累。
肺部感染性疾病
第一節肺炎概述
肺炎（pneumonia）是指終末氣道、肺泡和肺間質的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫損傷、過敏及藥物所致。細菌性肺炎是最常見的肺炎。
【分類】
肺炎可按解剖、**或患病環境加以分類。
（一）解剖分類
1．大葉性（肺泡性） 部分肺段或整個肺段、肺葉發生炎症改變。典型者表現為肺實質炎症。致病菌多為肺炎鏈球菌。x 線胸片顯示肺葉或肺段的實變陰影。
2．小葉性（支氣管性） 細支氣管、終末細支氣管及肺泡的炎症，常繼發於其他疾病，如支氣管炎、支氣管擴張、上呼吸道病毒感染以及長期臥床的危重患者。其病原體有肺炎鏈球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原體以及軍團菌等。x線顯示為沿肺紋理分布的不規則斑片狀陰影，邊緣密度淺而模糊，無實變徵象，肺下葉常受累。
3．間質性肺炎以肺間質為主的炎症，可由細菌、支原體、衣原體、病毒或肺孢子菌等引起。累及支氣管壁以及支氣管周圍，有肺泡壁增生及間質水腫。x線通常表現為一側或雙側肺下部的不規則條索狀陰影，從肺門向外伸展，可呈網狀，其間可有小片肺不張陰影。
（二）**分類
1．細菌性肺炎如肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、甲型溶血性鏈球菌、肺炎克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌肺炎等。
2．非典型病原體所致肺炎如軍團菌、支原體和衣原體等。
3．病毒性肺炎如冠狀病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨細胞病毒、單純皰疹病毒等。
4．肺真菌病如白念珠菌、曲黴菌、隱球菌、肺孢子菌等。
5．其他病原體所致肺炎如立克次體（如q熱立克次體）、弓形蟲（如鼠弓形蟲）、寄生蟲（如肺包蟲、肺吸蟲、肺血吸蟲）等。
6．理化因素所致的肺炎如放射性損傷引起的放射性肺炎，胃酸吸人引起的化學性肺炎，或對吸入或內源性脂類物質產生炎症反應的類脂性肺炎等。
（三）患病環境分類
目前多按肺炎的獲得環境分成兩類，有利於指導經驗**。
1．社群獲得性肺炎（***munity acquired pneumonia,cap）是指在醫院外罹患的感染性肺實質炎症，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在人院後平均潛伏期內發病的肺炎。其臨床診斷依據是：①新近出現的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症狀加重，並出現膿性痰，伴或不伴胸痛。
②發熱。③肺實變體徵和（或）聞及濕性囉音。④wbc＞10×109/l或＜4×109/l ，伴或不伴中性粒細胞核左移。
⑤胸部x 線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質性改變，伴或不伴胸腔積液。以上1-4項中任何1項加第5項，除外非感染性疾病可做出診斷。cap 常見病原體為肺炎鏈球菌、支原體、衣原體、流感嗜血桿菌和呼吸道病毒（甲、乙型流感病毒，腺病毒、呼吸合胞病毒和副流感病毒）等。
2．醫院獲得性肺炎（hospital acquired pneumonia,hap）亦稱醫院內肺炎（noso***ial pneumonia），是指患者入院時不存在，也不處於潛伏期，而於人院48 小時後在醫院（包括老年護理院、**院等）內發生的肺炎。hap還包括呼吸機相關性肺炎（veritilator associated pneumonia,vap）和衛生保健相關性肺炎（healthcare associated pneumonia,hcap）。其臨床診斷依據是x線檢查出現新的或進展的肺部浸潤影加上下列三個臨床徵候中的兩個或以上可以診斷為肺炎：
①發熱超過38℃。②血白細胞增多或減少。③膿性氣道分泌物。
但hap的臨床表現、實驗室和影像學檢查特異性低，應注意與肺不張、心力衰竭和肺水腫、基礎疾病肺侵犯、藥物性肺損傷、肺栓塞和急性呼吸窘迫症候群等相鑑別。無感染高危因素患者的常見病原體依次為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、不動桿菌屬等；有感染高危因素患者為銅綠假單胞菌、腸桿菌屬、肺炎克雷伯桿菌等，金黃色葡萄球菌的感染有明顯增加的趨勢。
肺炎的診斷程式包括：
（一）確定肺炎診斷
首先必須把肺炎與上呼吸道感染和下呼吸道感染區別開來。胸部x線檢查可鑑別。其次，應把肺炎與其他類似肺炎的疾病區別開來。肺炎常須與下列疾病鑑別：
1．肺結核肺結核多有全身中毒症狀。x線胸片見病變多在肺尖或鎖骨上下，密度不勻，消散緩慢，且可形成空洞或肺內播散。痰中可找到結核分枝桿菌。一般抗菌**無效。
2．肺癌多無急**染中毒症狀，有時痰中帶血絲。血白細胞計數不高，若痰中發現癌細胞可以確診。經過抗菌藥物**後肺部炎症不消散，或暫時消散後於同一部位再出現肺炎，應密切隨訪，對有吸菸史及年齡較大的患者，必要時進一步作ct、mri、纖維支氣管鏡和痰脫落細胞等檢查，以免貽誤診斷。
3．急性肺膿腫早期臨床表現與肺炎鏈球菌肺炎相似。但隨病程進展，咳出大量膿臭痰為肺膿腫的特徵。x線顯示膿腔及氣液平，易與肺炎鑑別。
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