消化神經中心
【 病史採集 】
1．了解胸部損傷的致傷原因。如車禍、房屋倒塌、高處墜落、腹部壓軋、急剎車、銳器傷、火器傷等。
2．症狀：胸痛、咯血、呼吸困難、休克、傷口出血和漏氣。
【 物理檢查 】
1．全身檢查：呼吸、脈搏、血壓、體溫、神志、面容、體位、全身系統檢查。
2．專科檢查：
（1）頸靜脈、頸動脈、氣管位置、皮下氣腫。
（2）胸廓、肺部體徵。
（3）心臟體徵：心率、心音、心界、雜音、心律。
（4）腹部體徵。
（5）傷口及傷道：位置、外觀，傷口出血、漏氣與否，出、入口及其大小。若已作封閉包紮者，應在手術準備就緒條件下，開啟敷料進行檢查。
【 輔助檢查 】
1．實驗室檢查：血常規、尿常規，電解質，出、凝血時間，血氣分析。
2．器械檢查：（1）胸部x線檢查：胸部平片，胸部ct。（2）心電圖檢查及監測。（3）超聲心**檢查、胸部b超檢查。
【 診斷要點 】
1．有胸部外傷史，胸部受到直接或間接暴力的作用，或有明確的刀刺傷、槍傷等。
2．受傷後出現胸痛、咯血、呼吸困難、休克等症狀。
3．體徵：氣管移位、胸廓畸形、反常呼吸、區域性壓痛、叩診鼓音、呼吸音減弱或消失、脈數、心音低鈍、胸背部傷口等。
4．胸部x線平片或胸部ct可見胸腔積氣、積液徵、肋骨骨折、胸骨骨折、肺挫傷等徵象。
【 早期處理原則 】
胸部損傷僅10%～15%需要外科手術處理，而超過80％以上者可經較簡單處理而得到緩解，甚至立即挽救了傷者的生命，嚴重胸部損傷的病人傷情重，時間緊迫，早期的處理原則應為：先搶救再診斷，邊**邊診斷，不應強調完善各項檢查和明確診斷而延誤搶救時機，而應採取一切措施及早糾正呼吸和迴圈功能紊亂。需要緊急處理的有：
1．迅速解除呼吸道阻塞，保持呼吸道通暢。
2．開放性氣胸者，應首先封閉開放的傷口。
3．張力性氣胸應立即穿刺減壓，接以活瓣排氣針或作胸腔閉式引流。
4．心包填塞應立即開胸剪開心包減壓，除去導致心包填塞的原因。
5．胸內大出血者，積極補充血容量，抗休克，並作好緊急開胸止血準備。
6．胸廓反常運動：急救時可用手壓迫或用敷料加壓包紮，隨後再行呼吸器輔助呼吸或手術固定等確定性處理。
7．對多發傷中同時並有血氣胸者，應先置胸腔閉式引流再作其他處理（如剖腹探查）。
【 病史採集 】
1．明確的胸部外傷史；
2．胸痛，尤其在深呼吸、咳嗽或轉動體位時加劇；
3．呼吸困難或咯血。
【 物理檢查 】
1．全身檢查：呼吸、心率、血壓、有無紫紺；
2．專科檢查：
（1）受傷的區域性胸壁腫脹、壓痛；
（2）骨擦音、骨擦感；
（3）皮下氣腫；
（4）胸廓畸形、胸壁塌陷、反常呼吸；
（5）氣管移位（合併有氣、血胸者）。
【 輔助檢查 】
1．實驗室檢查：血常規、尿常規、肝功能、腎功能、血氣分析（重症）；
2．器械檢查：（1）胸部x線拍片（正、側位片，必要時加拍斜位片）；（2）心電圖（胸骨骨折者）；（3）胸部ct（疑有血氣胸或肺挫傷者可考慮做）。
【 診斷要點 】胸部x線平片上有肋骨骨折或胸骨骨折徵象。
【 鑑別診斷 】 1．肋骨結核； 2．惡性腫瘤轉移所致肋骨破壞及病理性骨折。
【 **原則 】
1．閉合性單處肋骨骨折：止痛和防治肺部併發症；
2．閉合性多根多處肋骨骨折：保持呼吸道通暢、止痛、包紮固定（適用於浮動胸壁範圍較小、反常呼吸較輕者）、外固定牽引、機械通氣內固定和手術復位固定、控制反常呼吸；
3．開放性肋骨骨折：清創、手術復位固定、胸腔閉式引流及止痛。
4．胸骨骨折：止痛、臥床休息2周、固定、防治合併症。
【 療效標準 】
1．**：傷後4～8周症狀消失，x線胸片示骨折處骨痂形成，對位良好，各項併發症均已**。
2．好**症狀基本消失或緩解，各項併發症已好轉。
3．未癒：未達到上述標準者。
【 出院標準 】 凡達到臨床**或好轉，病情穩定者可出院。
第三節創傷性血氣胸
【 病史採集 】
1．有胸部外傷史；
2．氣促、呼吸困難和紫紺；
3．出血及休克症狀。
【 物理檢查 】
1．全身檢查：呼吸急促、脈搏細數、血壓下降、紫紺；
2．專科檢查：（1）氣管移位；（2）肋間隙飽滿，可觸及皮下氣腫，患側胸部叩診為鼓音或濁音，呼吸音減弱或消失；（3）胸背部或上腹部可見傷口（開放性血氣胸者）。
【 輔助檢查 】
1．實驗室檢查：血常規；
2．器械檢查：胸部x線平片，胸部b超定位（血胸），必要時可做胸部ct；
3．特殊檢查：胸腔穿刺，胸腔鏡。
【 診斷要點 】
1．胸部受傷後有胸部積氣及出血的臨床表現；
2．x線胸片見胸腔積氣、積液徵；
3．胸穿抽出積血，或胸腔鏡觀察到胸腔積血。
【 鑑別診斷 】 1．自發性氣胸、自發性血胸； 2．肺炎。
【 **原則 】
1．張力性氣胸需緊急處理，迅速穿刺或閉式引流排出胸腔內氣體；
2．開放性氣胸應迅速封閉胸部傷口，使之成為閉合性，再做檢查和進一步處理；
3．單純性血氣胸可作胸腔穿刺抽出氣體和積血；
4．開放性、張力性氣胸經緊急處理後作胸腔閉式引流術；
5．開放性血氣胸可作胸腔閉式引流術；
6．電視胸腔鏡探查和剖胸探查指徵：（1）進行性血胸；（2）凝固性血胸；（3）開放性、張力性氣胸經閉式引流後持續漏氣達48h者； （4）高度懷疑胸內其它臟器損傷或膈肌損傷者；（5）大量血胸伴嚴重休克者可不經任何輔助檢查直送手術室作急診剖胸或電視胸腔鏡探查，以免延誤搶救時機。
【 病史採集 】
1．胸部猛烈鈍擊傷史；
2．胸痛、血痰或咯血、呼吸困難；
3．常伴有肋骨骨折、血氣胸或其它部位傷。
【 物理檢查 】
1．全身檢查：呼吸急促、紫紺、心動過速；
2．專科檢查：呼吸音減低及濕性羅音。
【 輔助檢查 】
1．實驗室檢查：血常規、動脈血氣分析；
2．器械檢查：x線胸部平片，必要時可加做胸部ct。
【 診斷要點 】
1．胸部鈍擊傷後出現咯血（或血痰）和呼吸困難；
2．x線胸片示侷限性或瀰漫性斑點狀或大片浸潤性改變；
3．動脈血氣分析示低氧血症而paco2正常或降低。
【 鑑別診斷 】 1．肺炎； 2．血胸； 3．肺爆震傷； 4．ards。
【 **原則 】
1．胸部理療，協助翻身、拍背、鼓勵排痰；
2．止痛；
3．吸氧；
4．清除呼吸道分泌物，給予霧化吸入；
5．可用類固醇激素；
6．限制晶體液輸入量，可適當使用利尿劑；
7．呼吸功能不全加重可考慮用機械輔助呼吸。
第五節**呼吸窘迫綜合
【 病史採集 】
1．嚴重損傷，尤其是肺挫傷、燒傷等，或大手術損傷；
2．肺部感染或嚴重肺外感染；
3．休克和dic。
【 物理檢查 】
1．全身檢查：呼吸急促、甚至窘迫，呼吸頻率達35次/分以上，紫紺，煩燥不安；
2．專科檢查：初期肺部可無羅音，進展期有羅音。
【 輔助檢查 】
1．實驗室檢查：血氣分析應反覆監測，以助診斷、**及判斷預後，血常規、尿常規、電解質、肝功能、腎功能；
2．器械檢查：x線胸片。
【 診斷要點 】
1．嚴重損傷（尤其是胸部損傷）、嚴重感染合併休克之後24h～72h；
2．呼吸窘迫、呼吸頻率＞35次／分，吸氧後仍無改善；
3．血氣分析，pao2≤8.0kpa（60mmhg），paco2＜4.8kpa（36mmhg）或增高（進展期），肺泡－動脈血氧梯度（pa-a do2）≥13.
5kpa（100mmhg）。
【 鑑別診斷 】 1．肺挫傷； 2．肺炎。
【 **原則 】
1．機械通氣，首選peep,也可採用cpap（初期）或imv；
2．防治肺水腫，控制輸液量；
3．防治感染；
4．適當選用血管活性藥物。
【 病史採集 】
1．下胸部和／或上腹部外傷史；
2．胸部傷後有腹部傷症狀、體徵或腹部傷後出現胸部症狀。
【 物理檢查 】
1．全身檢查：氣促、脈搏增快、血壓下降、紫紺；
2．專科檢查：胸、腹部傷口及傷道情況，頸、胸部皮下氣腫，傷側呼吸音減弱或消失，腹部壓痛、膨隆、腹肌緊張、腹部移動性濁音。
【 輔助檢查 】
1．實驗室檢查：血常規，尿常規，血、尿澱粉酶；
2．器械檢查：x線胸片及腹部平片，必要時可加行胃腸造影；
3．特殊檢查：胸腔穿刺，腹腔穿刺。
【 診斷要點 】
1．有刀錐、炮彈、火器穿通或因擠壓、墜落、輾壓而致下胸部和／或上腹部開放性或閉合性損傷史；
2．在有呼吸困難、紫紺、休克和頸、胸部皮下氣腫者，又出現腹痛、嘔吐或急性腹膜炎或腹腔內出血症狀和體徵；
3．x線胸片和腹部平片在證實血氣胸、肋骨骨折等胸部損傷徵象的同時，如示膈下游離氣體、膈肌公升高、膈面模糊、或胃泡或腸管進入胸腔等徵象；
4．胸腔鏡、腹腔鏡、剖胸、剖腹探查時發現胸部損傷合併膈肌穿孔和破裂，並伴有腹腔內臟器的損傷。
【 鑑別診斷 】
1．單純下胸部損傷刺激肋間神經而引起胸壁疼痛；
2．胸部、腹部的多發傷。
【 **原則 】
1．輸血、補液抗休克；
2．胸腔閉式引流術，既可**，又可藉以觀察病情，確定剖胸、剖腹的順序和方法；
胸外科診療指南和操作規範
目錄第一章胸外科常見疾病診療常規 1 第一節胸部外傷 1 第二節食管癌 4 第三節賁門癌 17 第四節賁門失馳緩症 18 第五節食管裂孔疝 19 第六節肺癌 20 第七節支氣管擴張症 28 第八節慢性膿胸 29 第九節肺結核病 31 第十節縱隔腫瘤 33 第十一節電視胸腔鏡診療常規 36 第十二節電...
呼吸科常見疾病診療規範
呼吸內科診療常規 急性上呼吸道感染 急性上呼吸道感染 acute upper respiratory tract infection 簡稱上感，為外鼻孔至環狀軟骨下緣包括鼻腔 咽或喉部急性炎症的概稱。主要病原體是病毒，少數是細菌。臨床表現 臨床表現有以下型別 一 普通感冒 mon cold 為病毒感...
麻醉科常見手術疾病診療規範
子宮肌瘤 病史採集 1 月經改變，漿膜下肌瘤及肌壁間小肌瘤無明顯的月經改變。壁間肌瘤往往有持續性或不規則的 流血。2 下腹部包塊 肌瘤大於妊娠3個月大小以上可捫及，質地較硬，形態不規則。3 腰疼 白帶增多 因肌瘤使宮腔增大，內膜腺體增多，分泌物增多。粘膜下肌瘤並感染壞死，可排出奇臭膿性分泌物。4 壓...