珠海市第二人民醫院
姓名: 性別: 年齡: 科室床號: 病案號
預定輸血日期: 年月日時分
受血者姓名性別: 年齡: 身份證號
臨床診斷
輸血目的
輸血史： □有 / □無孕產 .
受血者屬地： □本市/□外埠
預定輸血成分及數量：
1、 下拉式 （內容見下） 預定輸血量：
2、 下拉式 （內容見下） 預定輸血量：
3、 下拉式 （內容見下） 預定輸血量：
4、 下拉式 （內容見下） 預定輸血量：
預定輸血地點： □病房輸血 □術中輸血 □門急診輸血
預定用血型別： □常規 □特殊 □緊急 □手術備用 □預約
預定配血方式： □同型輸血 □配合型輸血 □火急輸血（配血□不配血□）
特殊情況緊急搶救輸血（火急輸血）原因：
□⒈ abo疑難血型患者緊急搶救輸血；
□⒉ abo同型血液儲備無法滿足需求時患者緊急搶救輸血；
□⒊ rhd陰性患者緊急搶救輸血；
□⒋ 交叉配血不合或/和抗體篩查陽性患者緊急搶救輸血。
輸血適應症：
rbc： ×1012/l hcthb： g/l plt： ×109/l
pt： s、 aptt： s、 tt： s、 fib： g/l
受血者輸血前指標：[ ]血標本已採結果未出
abo血型：（o、a、b、ab）型 rh血型：（rh+、rh-）型
alt： u/l hbsag： 下拉式或自動生成 （陰性、陽性、未檢、結果未回） anti-hcv：
下拉式或自動生成 （同前） anti-hiv1/2：下拉式或自動生成（同前） 梅毒：下拉式或自動生成 （同前） 不規則抗體檢查：
下拉式或自動生成 （同前）
申請醫師簽名申請時間： 年月日時分
主治醫師簽名簽名時間： 年月日時分
上級醫師核准簽名簽名時間： 年月日時分（24小時累計800ml以下）
科主任核准簽名簽名時間： 年月日時分（24小時累計800ml～1600ml）
醫務科批准簽名簽名時間： 年月日時分（24小時累計1600ml以上）
pm輸血成分
紅細胞懸液（經照射）
紅細胞懸液 (經過濾、照射)
紅細胞懸液
紅細胞懸液（rh陰性及稀有血型）（經照射）
洗滌紅細胞
洗滌紅細胞（rh陰性及稀有血型）
冰凍紅細胞(去甘油-rh陰性及其它稀有血型)
少白細胞紅細胞（含照射）
少白紅細胞懸液
冰凍血漿（經病毒滅活新鮮或普通）
機採血小板（經照射）
機採血小板
冰凍機採血小板
濃縮血小板（經照射）
洗滌（或新增劑）血小板
冷沉澱白細胞
全血（經照射）
全血（rh陰性及其它稀有血型）（經照射）
混合血（經照射）
此申請單擬做進電子病歷系統，放在「醫生站的什麼地方？」（詢問工程師）與交叉配血（檢驗醫囑）配合使用。此外，在輸血科和醫務科能夠審核簽字並有查詢統計功能。
質控部陳松
二〇一五年一月九日
臨床輸血申請單
預定輸血日期年月日輸血需求狀態 常態 緊急 大量 特殊 輸血成分 品名 及用量 u 量 姓名性別 年齡 科別 病區 床號 住院病歷號臨床診斷輸血史 1.有 2.無 生育史 孕產 輸血目的 受血者戶籍屬地 1.本市 2.外埠 受血者輸血前檢測下列專案 應由申請醫師逐項如實填寫，不能填寫的必須註明 相關...
臨床輸血申請單
碭山縣中醫醫院 申請型別預定輸血時間 年月日時分住院號 1 申請型別 分常規 預約 特殊 手術備血 緊急發血五種。2 不需採集標本的輸血申請可以不填 採標本時間 和 取樣人 除此之外，輸血型別凡屬常規 預約 特殊的，除身份證等個別資訊確實無法獲取外，所有專案必填 同一患者一天申請備血量超過800ml...
臨床輸血申請單
珠海源春林中西醫結合醫院 預定輸血日期 2013年8月30日 受血者姓名蔣崇禎性別男年齡56歲 病案號113973 科室內三科床號34輸血目的輸血目的 既往輸血史 無孕產 受血者屬地 本地外埠 預定輸血成分申請輸血成分 預定輸血數量預定輸血數量 受血者 血型abo血型 hb請填寫hbg l hct請...