駐馬店市第二中醫院臨床輸血申請單
預約輸血日期： 年月日
受血者姓名性別：男女
年齡： 住院號： 科別： 病區： 床號：
臨床診斷
輸血目的
既往輸血史孕產
預定輸血成分：
1、紅細胞懸液單位 2、血小板懸液單位3、冷沉澱4、新鮮冰凍血漿毫公升
5、全血毫公升6、其他
血型血紅蛋白
hct血小板
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ant一hcvhnti一hiv1/2
梅毒申請醫師簽字
主治醫師審核簽字
申請日期： 上午/下午時
（備註：請醫師逐項認真準確填寫，請輸血日前送輸血科/血庫）請將此貼於容器上請將此貼於容器上
標本號標本號
患者姓名住院號患者姓名住院號
性別年齡科別床號性別年齡科別床號
採血者簽名採血者簽名
臨床輸血申請單
預定輸血日期年月日輸血需求狀態 常態 緊急 大量 特殊 輸血成分 品名 及用量 u 量 姓名性別 年齡 科別 病區 床號 住院病歷號臨床診斷輸血史 1.有 2.無 生育史 孕產 輸血目的 受血者戶籍屬地 1.本市 2.外埠 受血者輸血前檢測下列專案 應由申請醫師逐項如實填寫，不能填寫的必須註明 相關...
臨床輸血申請單
碭山縣中醫醫院 申請型別預定輸血時間 年月日時分住院號 1 申請型別 分常規 預約 特殊 手術備血 緊急發血五種。2 不需採集標本的輸血申請可以不填 採標本時間 和 取樣人 除此之外，輸血型別凡屬常規 預約 特殊的，除身份證等個別資訊確實無法獲取外，所有專案必填 同一患者一天申請備血量超過800ml...
臨床輸血申請單
珠海源春林中西醫結合醫院 預定輸血日期 2013年8月30日 受血者姓名蔣崇禎性別男年齡56歲 病案號113973 科室內三科床號34輸血目的輸血目的 既往輸血史 無孕產 受血者屬地 本地外埠 預定輸血成分申請輸血成分 預定輸血數量預定輸血數量 受血者 血型abo血型 hb請填寫hbg l hct請...