勝利石油管理局臨盤醫院
申請型別預定輸血時間: 年月日時分住院號：
1、申請型別：分常規、預約、特殊、手術備血、緊急發血五種。
2、不需採集標本的輸血申請可以不填「採標本時間」和「取樣人」，除此之外，輸血型別凡屬常規、預約、特殊的，除身份證等個別資訊確實無法獲取外，所有專案必填；同一患者一天申請備血量超過800ml，應填寫「審核醫師」，在800毫公升至1600毫公升的，須科室主任核准簽字後，方可備血，超過1600毫公升的，由具有中級以上專業技術職務任職資格的醫師提出申請，科室主任核准簽發後，報醫務科批准，方可備血。接收標本時間由血庫人員填寫。
3、臨床診斷：按國家規定的臨床病種命名方法規範書寫，不能使用英文簡寫。
4、除檢驗日期可以只精確到「日」外，其他所有時間的填寫必須精確到分鐘。「檢驗日期」是指檢驗科報告血常規和血型的時間。
5、凡帶[ ]的選項，在[ ]內打√表示選擇[ ]後面的選項。若在「其他檢驗結果：[ ]血樣已採結果未出」的[ ]內打√，則不需填寫其下面所列的檢驗專案的結果，否則必須填寫。
臨床輸血申請單
預定輸血日期年月日輸血需求狀態 常態 緊急 大量 特殊 輸血成分 品名 及用量 u 量 姓名性別 年齡 科別 病區 床號 住院病歷號臨床診斷輸血史 1.有 2.無 生育史 孕產 輸血目的 受血者戶籍屬地 1.本市 2.外埠 受血者輸血前檢測下列專案 應由申請醫師逐項如實填寫，不能填寫的必須註明 相關...
臨床輸血申請單
碭山縣中醫醫院 申請型別預定輸血時間 年月日時分住院號 1 申請型別 分常規 預約 特殊 手術備血 緊急發血五種。2 不需採集標本的輸血申請可以不填 採標本時間 和 取樣人 除此之外，輸血型別凡屬常規 預約 特殊的，除身份證等個別資訊確實無法獲取外，所有專案必填 同一患者一天申請備血量超過800ml...
臨床輸血申請單
珠海源春林中西醫結合醫院 預定輸血日期 2013年8月30日 受血者姓名蔣崇禎性別男年齡56歲 病案號113973 科室內三科床號34輸血目的輸血目的 既往輸血史 無孕產 受血者屬地 本地外埠 預定輸血成分申請輸血成分 預定輸血數量預定輸血數量 受血者 血型abo血型 hb請填寫hbg l hct請...