綿陽市涪城區吳家中心衛生院
預定輸血日期： 年月日
受血者姓名性別年齡
住院號科別床號
臨床診斷
輸血目的
輸血指徵
既往輸血史： ①有 ②無 （選用請打√）婦女既往妊娠及分娩史：孕產
受血者屬地： ①本市 ②本市以外地區 （選用請打√）簽署輸血同意書： ①是 ②否 （未簽原因預定輸血成分
預定輸血量
輸血性質： ①緊急 ②常規 ③備用待通知 ④術中備用 （選用請打√）
受血者輸血前實驗室檢測：
abo血型rh血紅蛋白g/l
hct血小板109/l
altu/lhbsag
anti-hcvanti-hiv1/2
梅毒申請醫生簽字
主治醫師審核簽字
申請日期： 年月日時分
（備註：請醫師逐項認真準確填寫、請於輸血日前送輸血科/血庫）
輸血申請單
病人姓名性別年齡科室床號病案號 病人血型abo rh 其他血型臨床診斷 輸血目的 標本抽取時間抽血者簽名 輸血時間要求 請在所需專案 內打 號 搶救立即輸用急診，備好即用 非急，預定輸血，日期月日手術用血，日期月日 輸血種類和數量 請在所需專案 內打 號 去白紅細胞單位紅細胞懸液單位洗滌紅細胞單位 ...
輸血申請單
碑林區中醫醫院輸血申請單 科別患者姓名性別年齡血袋號 住院號床號 手術 用血患者血型診斷預定輸血成分預定輸血量 預定輸血時間年月日時分 既往輸血史有 無 妊娠史有 無 輸血前檢查 hbhctalt hbsag anti hcv anti hiv 梅毒 是 已送檢結果未歸 申請醫生主治醫生年月日時 配...
臨床輸血申請單
預定輸血日期年月日輸血需求狀態 常態 緊急 大量 特殊 輸血成分 品名 及用量 u 量 姓名性別 年齡 科別 病區 床號 住院病歷號臨床診斷輸血史 1.有 2.無 生育史 孕產 輸血目的 受血者戶籍屬地 1.本市 2.外埠 受血者輸血前檢測下列專案 應由申請醫師逐項如實填寫，不能填寫的必須註明 相關...