碑林區中醫醫院輸血申請單
科別患者姓名性別年齡血袋號
住院號床號 （手術∕**）用血患者血型診斷預定輸血成分預定輸血量
預定輸血時間年月日時分
既往輸血史有∕無） 妊娠史有∕無）
輸血前檢查：hbhctalt
hbsag anti-hcv anti-hiv 梅毒 （是∕已送檢結果未歸）
申請醫生主治醫生年月日時
配血者（此聯血庫保留）
儲血輸血記錄單
科別患者姓名性別年齡
住院號床號輸血成分
患者血型供血者血型血袋號輸血量
配血結果：1鹽水法2聚凝胺介質法
配血者發血者年月日時分
輸血時間年月日時分
輸血反應：（有∕無）
輸血醫生核對者
（此聯隨病歷儲存）
輸血反應記錄單
科別患者姓名性別年齡
住院號床號血型
診斷輸血適應症
血袋號輸血量
取血時間年月日時分
輸血時間年月日時分
輸血反應：發熱性（ ）過敏性（ ）溶血性（ ）心血管衰竭及肺氣腫（ ）其他（ ）
輸血後分∕小時發生反應
症狀**結果醫師簽字
（此聯填寫好後於輸血二日內必須送回血庫）
輸血申請單
綿陽市涪城區吳家中心衛生院 預定輸血日期 年月日 受血者姓名性別年齡 住院號科別床號 臨床診斷 輸血目的 輸血指徵 既往輸血史 有 無 選用請打 婦女既往妊娠及分娩史 孕產 受血者屬地 本市 本市以外地區 選用請打 簽署輸血同意書 是 否 未簽原因預定輸血成分 預定輸血量 輸血性質 緊急 常規 備用...
輸血申請單
病人姓名性別年齡科室床號病案號 病人血型abo rh 其他血型臨床診斷 輸血目的 標本抽取時間抽血者簽名 輸血時間要求 請在所需專案 內打 號 搶救立即輸用急診，備好即用 非急，預定輸血，日期月日手術用血，日期月日 輸血種類和數量 請在所需專案 內打 號 去白紅細胞單位紅細胞懸液單位洗滌紅細胞單位 ...
臨床輸血申請單
預定輸血日期年月日輸血需求狀態 常態 緊急 大量 特殊 輸血成分 品名 及用量 u 量 姓名性別 年齡 科別 病區 床號 住院病歷號臨床診斷輸血史 1.有 2.無 生育史 孕產 輸血目的 受血者戶籍屬地 1.本市 2.外埠 受血者輸血前檢測下列專案 應由申請醫師逐項如實填寫，不能填寫的必須註明 相關...