嘉興市婦幼保健院臨床輸血申請單
編號：jxfb-qr-008-000
預定輸血日期年月日時 □肯定輸 □備用 □急診
受血者姓名性別：□男□女年齡： 受血者屬地：□本市□外埠
病案號科別： 床號：
臨床診斷
繼往輸血史：□有□無孕產末次輸血時間： 年月日
abo血型rh(d) 血型
血紅蛋白g/l； hct血小板109/l
alt u/l；hbsag ；anti-hcv ；anti-hiv1/2
梅毒pt秒 ；aptt秒 ；纖維蛋白原mg/l
□血已抽，以上部分結果未出注： [ 陽性表示：陽性（+）；陰性表示：陰性（—） ]
預定輸血成分： 懸浮紅細胞 u 洗滌紅細胞 u
新鮮冰凍血漿 ml 普通冰凍血漿 ml
機採血小板 u 濃縮血小板 u
全血ml 冷沉澱： u
其它受血者輸血目的： □補充紅細胞，糾正貧血 □補充凝血因子，改善凝血功能補充血小板，止血 □術中失血過多
□其它申請醫師簽字主治醫師或主任審核簽字
申請日期： 年月日時分(24小時表示)
注：以上由醫師逐項認真準確填寫，主治醫師或主任審核簽字後，於輸血日前送輸血科。
臨床輸血申請單
預定輸血日期年月日輸血需求狀態 常態 緊急 大量 特殊 輸血成分 品名 及用量 u 量 姓名性別 年齡 科別 病區 床號 住院病歷號臨床診斷輸血史 1.有 2.無 生育史 孕產 輸血目的 受血者戶籍屬地 1.本市 2.外埠 受血者輸血前檢測下列專案 應由申請醫師逐項如實填寫，不能填寫的必須註明 相關...
臨床輸血申請單
碭山縣中醫醫院 申請型別預定輸血時間 年月日時分住院號 1 申請型別 分常規 預約 特殊 手術備血 緊急發血五種。2 不需採集標本的輸血申請可以不填 採標本時間 和 取樣人 除此之外，輸血型別凡屬常規 預約 特殊的，除身份證等個別資訊確實無法獲取外，所有專案必填 同一患者一天申請備血量超過800ml...
臨床輸血申請單
珠海源春林中西醫結合醫院 預定輸血日期 2013年8月30日 受血者姓名蔣崇禎性別男年齡56歲 病案號113973 科室內三科床號34輸血目的輸血目的 既往輸血史 無孕產 受血者屬地 本地外埠 預定輸血成分申請輸血成分 預定輸血數量預定輸血數量 受血者 血型abo血型 hb請填寫hbg l hct請...