b超申請單書寫缺陷剖析
秦鳳珍b超檢查是臨床上重要的檢查方法之一， 其特點是無放射性、 無損害、 **苦， 診斷及時、 準確率高，很受臨床醫師的歡迎。但筆者在工作中發現， b超申請單的書寫常不被臨床醫師所重視。申請單書寫不規範，影響到b超的正確診斷。
現將我們在日常工作中隨機抽出的2 4 0 份b超申請單加以剖析，報告如下：
1 臨床資料統計
在隨機抽樣的2 4 0 份b超申請單中， 一般專案不全百 2 9份， 佔 1 2 ％； 杜撰名詞，語序不通者 1 1份， 佔4.5 ％； 病史遺漏者 1 1 份，佔4.5 ％； 無臨床診斷者 6 8份， 佔 2 8.
3 ％： 字跡潦草， 錯別字， 漏字，不規範字者 3 8份， 佔 1 5. 8 ％。
2 b超申請單書寫缺陷剖析
2 4 0 份各科送檢的b超申請單問題較多的科室： 門診1 0 0 份， 佔4 1.6 7 ％； 其次內、 外科各5 0 份,各佔2 0.
8 3 ％； 婦產科、 傳染科各 2 0份， 各佔 8 .3 3 ％。其存在的主要問題見附表。
附表 2 4 0份b超申請單書寫映陷統計
3 討論
3 ． 1 一般專案 b超申請單一般專案包括姓名、 性別、 年齡、 科別、 病區、 床號、 住院號、 門診號、 工作單位等。其每一項均應認真填寫，因為有的專案與疾病的診斷密切相關。如某些疾病的發病率與其地區性和年齡有關。
山東臨朐是胃癌的高發區， 江蘇啟東是肝癌的高發區。而且不認真填寫還給超聲醫師的工作帶來忙亂。此外， 如果b超報告單丟失，則超聲醫師難以與患者或者臨床醫師取得聯絡， 使患者的疾病得不到及時**。
3 ． 2 杜撰名詞有些醫師在書寫申請單時不注意醫學術語的使用， 常使用口頭用語或獨出心裁， 過於簡單省略。如蛛網膜下腔出血，簡寫為「 蛛血」，流行性乙型腦炎簡寫為「 乙腦」，原發性高血壓心臟病簡寫為「 高心病」 等。這樣簡寫易造成診斷名詞的混亂， 如「 乙腦」 可解釋為「 乙型腦炎」 ， 也可解釋為「 乙型腦膜炎」 。
還有主訴與查體及各臟器前後順序顛倒，語序不通，未按查體的順序描寫， 影響到申請單的書寫質量和醫師的文字水平。
3 ． 3 專案遺漏或過簡現病史、 體徵有遺漏或過於簡單這種情況較多見。b超申請單要求填寫病歷摘要， 包括主訴、 主要症狀和體徵， 查體的有關內容及其他輔助檢查診斷結果。有助於b超醫師的正確診斷和籤別診斷。
病歷摘要應簡明扼要語言精煉，重點突出，與診斷相呼應， 但不能太簡單，太簡單不能反映患者的主要病情並註明申請檢查部位的側重點，以便引起超聲醫師的重視。
3 4 沒有臨床診斷由於現代化醫療裝置在臨床診療工作中的應用， 使臨床醫師懶於動腦， 不注重基本功的訓練， 養成了對疾病的診斷過分依賴儀器檢查的習慣。有的醫師甚至未對患者進行全面系統的體格檢查， 就隨意填寫檢查申請單， 既授有初步診斷也沒有寫考慮意見， 只寫原因待查， 毫無目的性，就讓患者去做各種檢查。不但延長了患者的就診時間， 而且也增加了患者的經濟負擔如心臟檢查申請單， 臨床聽診對心臟超聲檢查至關重要。
在二尖瓣輕度返流時， 超聲醫師應結合臨床聽診判斷是生理性還是病理性， 可見其重要性。
3 ． 5 書寫不認真字跡潦草， 錯別字、 漏字及不規範字多， 有塗改和勾劃現象。如「症狀」寫成「徵狀」 ，「 腎」 寫成「 胃」 ， 「 男」 寫成「 女等。b超申請單是臨
床上常用的申請單， 書寫認真與否， 直接反映出臨床醫生的責任心和業務素質。字跡不工整， 給超聲醫師的工作增添一定的麻煩， 有的難以辯認， 需猜測琢磨， 造成超聲醫師的反感， 有的患者見如此潦草的申請單， 對醫生的醫療技術水平也會產生疑問和不信任感。
4 存在問題及建議
①醫院對醫療文書規範化書寫抓得不嚴； ②臨床醫師對醫療文書書寫不重視， 工作態度不嚴謹， 責任心不強； ③臨床醫師只注重醫療技術操作水平的提高， 忽視醫療文書書寫的重要性。為了提高 b超申請單的書寫質量， 建議： ①主管醫療的部門應認真組織學習醫療文書書寫規範， 提高各級睦師對申請單規範化書寫的認識和重要性，提高業務素質，練好基本功； ②對書寫不正規的申請單應遇甸重新書寫，各級領導應定期或不定期的抽採取獎懲璜施，促進書寫規範化， 提高我中心各級醫務人員的整體素質。
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