預定輸血日期年月日輸血需求狀態：□常態；□緊急；□大量；□特殊
輸血成分（品名）及用量（u/**量
姓名性別： 年齡： 科別： 病區： 床號
住院病歷號臨床診斷輸血史：1.有□ 2.無□。
生育史：孕產
輸血目的
受血者戶籍屬地：□1.本市 2.外埠
受血者輸血前檢測下列專案：（應由申請醫師逐項如實填寫，不能填寫的必須註明「√」相關原因）
血型（aborh（d
血紅蛋白g/l；hbsag血小板計數
altu/l；hbsag
anti-hcvanti-hiv1/2梅毒
註明：□1.因緊急輸血，以上九項檢測結果，待檢測，報告發出後及時到血庫補填。
□2.受血者輸血前的以上五項檢測，因患者（或**人）拒絕檢測，故無資料。
申請（經治）醫師簽名上級（主治以上）醫師審核簽名
申請時間： 年月日時分年月日時分受血者血樣採集及送達交接等相關情況：
1. 受血者血樣已經與患者當面核對後採集血液標本。
採集血樣執行人簽名採集時間年月日時分
2. 由申請用血科室醫護人員或專門人員，將受血者血樣（貼好標籤的試管）連同本單送交院輸血科（血庫），經雙方醫護人員逐項核對無誤，同意辦理交接手續。
送交人簽名接交人簽名
時間年月日時分時間年月日時分
3.按規定補充填寫受血者輸血前接受血液檢測專案的結果（共項）。
填寫人簽名填寫時間： 年月日時分
（備註：本申請單由院輸血科（血庫）負責按供血的原始記錄應當至少儲存十年，但不歸入病歷之中
受血者姓名： 住院病歷號受血者姓名住院病歷號
病區床號病區床號
臨床輸血申請單
碭山縣中醫醫院 申請型別預定輸血時間 年月日時分住院號 1 申請型別 分常規 預約 特殊 手術備血 緊急發血五種。2 不需採集標本的輸血申請可以不填 採標本時間 和 取樣人 除此之外，輸血型別凡屬常規 預約 特殊的，除身份證等個別資訊確實無法獲取外，所有專案必填 同一患者一天申請備血量超過800ml...
臨床輸血申請單
珠海源春林中西醫結合醫院 預定輸血日期 2013年8月30日 受血者姓名蔣崇禎性別男年齡56歲 病案號113973 科室內三科床號34輸血目的輸血目的 既往輸血史 無孕產 受血者屬地 本地外埠 預定輸血成分申請輸血成分 預定輸血數量預定輸血數量 受血者 血型abo血型 hb請填寫hbg l hct請...
臨床輸血申請單
駐馬店市第二中醫院臨床輸血申請單 預約輸血日期 年月日 受血者姓名性別 男女 年齡 住院號 科別 病區 床號 臨床診斷 輸血目的 既往輸血史孕產 預定輸血成分 1 紅細胞懸液單位 2 血小板懸液單位3 冷沉澱4 新鮮冰凍血漿毫公升 5 全血毫公升6 其他 血型血紅蛋白 hct血小板 altu lhb...