病人姓名性別年齡科室床號病案號
病人血型abo rh 其他血型臨床診斷
輸血目的
標本抽取時間抽血者簽名
輸血時間要求（請在所需專案「 」內打「 √」號）
搶救立即輸用急診，備好即用
非急，預定輸血，日期月日手術用血，日期月日
輸血種類和數量（請在所需專案「 」內打「 √」號）
去白紅細胞單位紅細胞懸液單位洗滌紅細胞單位
冰凍血漿毫公升冷沉澱單位血小板個**量
全血毫公升其他
受血者 hgb g/l plt ×109/l alt u/l hbsag
hbsab hbeag hbeabhbcab[, , ]
anti-hcv anti-hiv1/2 梅毒其他
輸血史既往是否輸過血？ 是否末次輸血品種時間
有無輸血反應？ 是否有何症狀
妊娠史有無孕產
特別要求
申請醫師簽字蓋章
主治醫師或主任簽字蓋章
申請日期年月日
注：1、一次用血量、備血量超過2000ml需科室主任簽字，報醫務科批准
2、搶救用血受血者的檢查結果可以不寫上，但輸血前需留標本到檢驗科檢查後補上
審批科主任簽名
醫務科意見
輸血申請單
綿陽市涪城區吳家中心衛生院 預定輸血日期 年月日 受血者姓名性別年齡 住院號科別床號 臨床診斷 輸血目的 輸血指徵 既往輸血史 有 無 選用請打 婦女既往妊娠及分娩史 孕產 受血者屬地 本市 本市以外地區 選用請打 簽署輸血同意書 是 否 未簽原因預定輸血成分 預定輸血量 輸血性質 緊急 常規 備用...
輸血申請單
碑林區中醫醫院輸血申請單 科別患者姓名性別年齡血袋號 住院號床號 手術 用血患者血型診斷預定輸血成分預定輸血量 預定輸血時間年月日時分 既往輸血史有 無 妊娠史有 無 輸血前檢查 hbhctalt hbsag anti hcv anti hiv 梅毒 是 已送檢結果未歸 申請醫生主治醫生年月日時 配...
臨床輸血申請單
預定輸血日期年月日輸血需求狀態 常態 緊急 大量 特殊 輸血成分 品名 及用量 u 量 姓名性別 年齡 科別 病區 床號 住院病歷號臨床診斷輸血史 1.有 2.無 生育史 孕產 輸血目的 受血者戶籍屬地 1.本市 2.外埠 受血者輸血前檢測下列專案 應由申請醫師逐項如實填寫，不能填寫的必須註明 相關...