碭山縣中醫醫院
申請型別預定輸血時間: 年月日時分住院號：
1、申請型別：分常規、預約、特殊、手術備血、緊急發血五種。
2、不需採集標本的輸血申請可以不填「採標本時間」和「取樣人」，除此之外，輸血型別凡屬常規、預約、特殊的，除身份證等個別資訊確實無法獲取外，所有專案必填；同一患者一天申請備血量超過800ml，應填寫「審核醫師」，在800毫公升至1600毫公升的，須科室主任核准簽字後，方可備血，超過1600毫公升的，由具有中級以上專業技術職務任職資格的醫師提出申請，科室主任核准簽發後，報醫務科批准，方可備血。接收標本時間由血庫人員填寫。
3、臨床診斷：按國家規定的臨床病種命名方法規範書寫，不能使用英文簡寫。
4、除檢驗日期可以只精確到「日」外，其他所有時間的填寫必須精確到分鐘。「檢驗日期」是指檢驗科報告血常規和血型的時間。
5、凡帶[ ]的選項，在[ ]內打√表示選擇[ ]後面的選項。若在「其他檢驗結果：[ ]血樣已採結果未出」的[ ]內打√，則不需填寫其下面所列的檢驗專案的結果，否則必須填寫。
臨床輸血申請單
預定輸血日期年月日輸血需求狀態 常態 緊急 大量 特殊 輸血成分 品名 及用量 u 量 姓名性別 年齡 科別 病區 床號 住院病歷號臨床診斷輸血史 1.有 2.無 生育史 孕產 輸血目的 受血者戶籍屬地 1.本市 2.外埠 受血者輸血前檢測下列專案 應由申請醫師逐項如實填寫，不能填寫的必須註明 相關...
臨床輸血申請單
珠海源春林中西醫結合醫院 預定輸血日期 2013年8月30日 受血者姓名蔣崇禎性別男年齡56歲 病案號113973 科室內三科床號34輸血目的輸血目的 既往輸血史 無孕產 受血者屬地 本地外埠 預定輸血成分申請輸血成分 預定輸血數量預定輸血數量 受血者 血型abo血型 hb請填寫hbg l hct請...
臨床輸血申請單
駐馬店市第二中醫院臨床輸血申請單 預約輸血日期 年月日 受血者姓名性別 男女 年齡 住院號 科別 病區 床號 臨床診斷 輸血目的 既往輸血史孕產 預定輸血成分 1 紅細胞懸液單位 2 血小板懸液單位3 冷沉澱4 新鮮冰凍血漿毫公升 5 全血毫公升6 其他 血型血紅蛋白 hct血小板 altu lhb...