黔西縣中心醫院
no：預定輸血日期： 年月日；預定輸血成分： 預定輸血量：
受血者姓名： 性別： 年齡： 病案號： 科室： 床號：
臨床診斷輸血目的輸血史：有/無孕產
輸血屬性：平診擇期手術急診受血者屬地
受血前檢驗記錄：
abo血型： 型 rh（d）： 性； hb： g/l； hct %；
血小板alt u/l；hbsag： 性；anti—hcv： 性；
anti—hiv1/2： 性；梅毒：
申請醫師簽字並蓋章申請日期： 年月日
上級醫師審核簽字並蓋章審核日期： 年月日
注：以上各項請臨床醫師務必認真填寫完整，並在輸血日前送輸血科（血庫）。
取血單將此條貼於配血管上
今收到編號「no： 臨床輸血申病房床號
請單」和對應配血管一支，請按預定輸血時姓名病案號
間，憑此單前來領取「交叉配血單」 和所需抽血者簽名
血液no：
將此條貼於配血管上
病房床號
姓名病案號
抽血者簽名
no：接收人時間
臨床輸血申請單
預定輸血日期年月日輸血需求狀態 常態 緊急 大量 特殊 輸血成分 品名 及用量 u 量 姓名性別 年齡 科別 病區 床號 住院病歷號臨床診斷輸血史 1.有 2.無 生育史 孕產 輸血目的 受血者戶籍屬地 1.本市 2.外埠 受血者輸血前檢測下列專案 應由申請醫師逐項如實填寫，不能填寫的必須註明 相關...
臨床輸血申請單
碭山縣中醫醫院 申請型別預定輸血時間 年月日時分住院號 1 申請型別 分常規 預約 特殊 手術備血 緊急發血五種。2 不需採集標本的輸血申請可以不填 採標本時間 和 取樣人 除此之外，輸血型別凡屬常規 預約 特殊的，除身份證等個別資訊確實無法獲取外，所有專案必填 同一患者一天申請備血量超過800ml...
臨床輸血申請單
珠海源春林中西醫結合醫院 預定輸血日期 2013年8月30日 受血者姓名蔣崇禎性別男年齡56歲 病案號113973 科室內三科床號34輸血目的輸血目的 既往輸血史 無孕產 受血者屬地 本地外埠 預定輸血成分申請輸血成分 預定輸血數量預定輸血數量 受血者 血型abo血型 hb請填寫hbg l hct請...