江蘇省護士執業註冊健康體檢表

姓名身份證號

碼工作單位（畢業院校）

性別出生年月聯絡**

半年內免冠1寸**

請您如實提供既往病史，如隱瞞病史責任自負。（在每一項後面打√）精神病有□無□癲癇病有□無□癔症有□無□嚴重的神經官能症有□無□吸食、注射毒品史有□無□嚴重的心臟病、心肌病有□無□慢性腎炎有□無□尿毒症有□無□傳染性疾病有□無□影響肢體活動的神經系統疾病有□無□

血壓內科

呼吸系統神經系統身高

外科**脊柱*****裸眼視力眼底

耳鼻喉科

聽力唇顎耳鼻咽喉

右左/ mmhg

cm矯正視力

右左心臟腹部器官其他體重頸部四肢關節其他

kg色覺功能

醫師意見

簽字醫師意見簽字

眼科其他

醫師意見簽字醫師意見簽字

左耳公尺右耳公尺

嗅覺其他

心電圖檢

查醫師簽名：

胸部x線檢查

醫師簽名：

腹部超聲檢查

醫師簽名：

化驗單貼上處

（必查專案：血常規、肝功能、腎功能）

體檢醫院公章主檢醫師簽字：年月日

姓名身份證號碼工作單位畢業院校性別出生年月聯絡半年內免冠1寸請您如實提供既往病史，如隱瞞病史責任自負。在每一項後面打精神病有無癲癇病有無癔症有無嚴重的神經官能症有無吸食注射毒品史有無嚴重的心臟病心肌病有無慢性腎炎有無尿毒症有無傳染性疾病有無影響肢體...

姓名身份證號工作單位出生地既往病史家族史性別出生日期近期二寸免冠正面半身彩色加蓋體檢醫院公民族婚否章左左次分脈搏次分血壓 mmhg右右眼裸眼視力矯正視力眼疾色覺醫師意見簽名醫師意見簽名醫師意見簽名醫師意見簽名耳鼻喉口腔內科聽力耳疾鼻及鼻竇嗅覺咽喉粘膜牙及牙齦舌...

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