姓名身份證號出生地既往病史
裸眼視力矯正視力
眼眼疾色覺
耳鼻喉內科
聽力耳疾鼻及鼻竇呼吸
性別出生日期
近期二寸免冠正面半身彩色**醫師意見：
簽名：醫師意見：
簽名：醫師意見：簽名
民族婚否左左
次/分血壓
血型右右
/ mmhg
次/分脈搏
發育及營養心肺功能肝、脾、雙腎腹部查體都卜勒醫師簽名：醫師簽名：醫師簽名：醫師簽名：醫師簽名：
輔助檢查結果
心電圖肝腎功能B肝兩對半血常規
結果：（請在以下專案序號前打「√」表示選定該項體檢結果）①健康或正常②一般或較弱③有慢性病
體④傳染病傳染期⑤精神病發病期⑥身體殘疾
檢說明：一、如選擇上述結果③，請繼續在下列符合的專案上用「√」表示：
1、心血管病2、腦血管病3、慢性呼吸系統病結4、慢性消化系統病5、慢性腎炎6、結核病果7、神經或精神疾病8、糖尿病9、其他：
醫師簽名：體檢日期：年月日
健康體檢表
丁家衛生院地方病防治實施方案 為了全面掌握我鎮地方病分布和發病情況，明確防治任務，建立地方病有效管理方式和防治模式，建立長效防治體系，降低和消除地方病危害，服務全縣經濟建設，結合我院實際，特制定本實施方案。一 目的意義 堅持以人為本，保護廣大人民群眾身體健康是當前各級 實施民心工程，構建和諧社會的重...
職業健康體檢表
姓名單位單位 工號編號 填表日期 類別 上崗前 在崗期間 離崗時 職業健康檢查表 中華人民共和國衛生部印製 姓名性別 身份證號碼婚姻狀況 總工齡 年個月接害工齡 年個月接觸職業病危害種類和名稱 受檢人簽名用人單位蓋章 年月日年月日 一 職業史 二 既往病史 三 現病史 四 急慢性職業病史 病名診斷日...
小學生健康體檢表
附件二學校名稱 姓名出生年月 性別民族 家庭住址 浙江省衛生廳印製 健康體檢專案 一 既往史 肝炎肺結核先天性心臟病腎炎風濕病地方病 病名其他 病名 既往疾病診斷日期 年月日 二 體檢專案 注 1.既往重要病史 過去患有本項中列出的某種疾病患者，在該病名處畫 號，地方病應注上病名，其他 欄亦填上病名...