姓名單位單位**
工號編號
填表日期
類別： 上崗前（ ）
在崗期間（ ）
離崗時（ ）
職業健康檢查表
中華人民共和國衛生部印製
姓名性別
身份證號碼婚姻狀況
總工齡： 年個月接害工齡： 年個月接觸職業病危害種類和名稱：
受檢人簽名用人單位蓋章
年月日年月日
一、 職業史
二、 既往病史
三、現病史
四、急慢性職業病史
病名診斷日期診斷單位
是否痊癒
經期五、月經史：（初潮—————停經年齡
週期六、生育史：現有子女人，流產次，早產次，死產次，異常胎次七、菸酒史：不吸菸，偶吸菸，經常吸包/天、共年；
不飲酒，偶飲酒，經常飲ml/日、共年；
八、其它
九、症狀
注：有上述症狀用「+」表示，無症狀用「-」表示醫師簽名：
十、體徵
十一、化驗及其它檢查
健康體檢表
丁家衛生院地方病防治實施方案 為了全面掌握我鎮地方病分布和發病情況，明確防治任務，建立地方病有效管理方式和防治模式，建立長效防治體系，降低和消除地方病危害，服務全縣經濟建設，結合我院實際，特制定本實施方案。一 目的意義 堅持以人為本，保護廣大人民群眾身體健康是當前各級 實施民心工程，構建和諧社會的重...
個人健康體檢表
姓名身份證號出生地既往病史 裸眼視力矯正視力 眼眼疾色覺 耳鼻喉內科 聽力耳疾鼻及鼻竇呼吸 性別出生日期 近期二寸免冠正面半身彩色 醫師意見 簽名 醫師意見 簽名 醫師意見 簽名 民族婚否左左 次 分血壓 血型右右 mmhg 次 分脈搏 發育及營養心肺功能肝 脾 雙腎腹部查體都卜勒醫師簽名 醫師簽名...
小學生健康體檢表
附件二學校名稱 姓名出生年月 性別民族 家庭住址 浙江省衛生廳印製 健康體檢專案 一 既往史 肝炎肺結核先天性心臟病腎炎風濕病地方病 病名其他 病名 既往疾病診斷日期 年月日 二 體檢專案 注 1.既往重要病史 過去患有本項中列出的某種疾病患者，在該病名處畫 號，地方病應注上病名，其他 欄亦填上病名...