醫師執業註冊健康體檢表

姓名性別

出生日期

身份證號碼工作單位出生地既往病史家族史

裸眼視力

眼矯正視力眼疾色覺聽力

耳鼻喉口腔

呼吸內科

耳疾鼻及鼻竇嗅覺咽喉粘膜牙及牙齦舌

次/分脈搏民族左

左次/分血壓

/mmhg

近期二寸免冠正面半身

彩色**婚否右

右醫師意見：簽名：醫師意見：簽名：醫師意見：簽名：醫師意見：

發育及營養神經及精神肺及呼吸道心臟及血管肝、脾、雙腎腹部包塊其他

簽名：身高**

外科頭頸脊柱**其他

輔助檢查結果

胸片心電圖肝功能B肝兩對半血常規

厘公尺體重

淋巴結甲狀腺四肢***

千克醫師意見：

簽名：醫師簽名：醫師簽名：檢驗師簽名：檢驗師簽名：

血型檢驗師簽名：

尿常規檢驗師簽名：結果：（請在以下專案序號前打「√」表示選定該項體檢結果）

①健康或正常②一般或較弱③有慢性病④傳染病傳染期⑤精神病發病期⑥身體殘疾說明：一、如選擇上述結果③，請繼續在下列符合的專案上用「√」表示：

體檢結果

1、心血管病2、腦血管病3、慢性呼吸系統病4、慢性消化系統病5、慢性腎炎6、結核病

7、神經或精神疾病8、糖尿病9、其他：二、如選擇上述結果④⑤⑥之一者，請具體說明：

體檢醫院蓋章

醫師簽名：體檢日期：年月日填報日期：年月日

執業機構蓋章

負責人簽名：填報日期：年月日

執業機構意見2

姓名身份證號性別出生日期民族婚否工作單位出生地既往病史家族史近期二寸免冠正面半身彩色加蓋體檢醫院公章眼裸眼視力矯正視力眼疾色覺左右醫師意見簽名醫師意見簽名醫師意見簽名耳鼻喉口腔內科聽力耳疾鼻及鼻竇嗅覺咽喉粘膜牙及牙齦舌呼吸左右次分脈搏次分血型 mmhg 發育及營養神...

姓名身份證號工作單位出生地既往病史家庭史裸眼視力眼矯正視力眼疾色覺聽力耳鼻喉耳疾鼻及鼻竇嗅覺咽喉口腔粘膜牙及牙齦舌呼吸內科發育及營養神經及精神肺及呼吸道心臟及血管肝脾雙腎腹部包塊其他次分脈搏左次分血壓右左右性別出生日期民族婚否近期二寸免冠正面半身彩色加蓋體驗醫院公章醫師...