1. 手術適應證和禁忌證
適應證 (1)已被認可的腹腔鏡胃癌手術適應證: ①胃腫瘤浸潤深度在t2 以內者; ②胃惡性間質瘤、淋巴瘤等其他惡性腫瘤; ③胃癌的探查及分期; ④晚期胃癌的短路手術; ⑤胃癌術前、術中分期檢查考慮為ⅰ、ⅱ、ⅲa期者。
(2)可作為臨床探索性研究的適應證: ①腫瘤侵及漿膜層,但漿膜受侵面積< 10 cm2 者; ②胃癌伴肝或腹腔轉移需姑息性胃切除術者。
禁忌證 (1)胃癌伴大面積漿膜層受侵,或腫瘤直徑》10 cm,或淋巴結轉移灶融合幷包繞重要血管和/或腫瘤與周圍組織廣泛浸潤者。
(2)腹部嚴重粘連、重度肥胖、胃癌急症手術和心、肺功能不良者為相對禁忌;全身情況不良,雖經術前**仍不能糾正者;有嚴重心、肺、肝、腎疾患,不能耐受手術者。
2. 胃癌**術基本原則
(1)手術切除範圍:等同於開腹手術。
(2)無瘤操作原則:先在血管根部結紮靜脈、動脈,同時清掃淋巴結,然後分離,切除標本。術中操作輕柔,應用銳性分離,少用鈍性分離,盡量不直接接觸腫瘤,避免淋巴結的破損以引起癌細胞擴散和區域性種植。
對於漿膜層受侵犯者可採用覆蓋法或塗抹各類膠予以保護。
(3)對於早期胃癌患者,具備條件時,可考慮行保留迷走神經或保留幽門等保留功能手術。
(4)腫瘤定位:由於腹腔鏡手術缺少手的觸覺,某些病灶不易發現。術前鋇餐、內鏡下注射
染料,術中胃鏡等可幫助定位。
(5)中轉開腹手術:在腹腔鏡手術過程中,發現腫瘤在腹腔鏡下不能切除或腫瘤切緣不充分者,應及時中轉開腹。
(6)標本取出時應注意保護切口,防止切口腫瘤細胞種植。
(7)術畢腹腔沖洗:術畢應行腹腔灌洗以盡量清除腹腔內游離癌細胞,灌洗液可選用蒸餾水、洗必泰及52fu等。裝置條件許可時可優先選擇術中腹腔熱化療。
3. 手術方法（腹腔鏡胃癌d2**術）
(1) 採用氣管內插管全身麻醉。取平臥分腿位。術者站於患者左側或兩腿之間。
(2) 臍孔穿刺並建立氣腹,也可採用開放式。
(3) 腹腔探查:確定病變部位、有無淋巴結及腹腔轉移。必要時可用腹腔鏡超聲探查肝臟有無轉移灶。
(4) 淋巴結清掃順序:常見的有以下兩種: ( 1) 14v→6 →4 sb→5→12a→8a→7 /9→1→3; (2) 14v→6→4 sb→7 /9→8a→12a→5→1→3。
(5) 分離大網膜：將大網膜向頭側翻起,從橫結腸偏左部以超聲刀或電凝鉤離斷大網膜,進入小網膜囊,向右側至結腸肝曲,並在結腸繫膜前葉後方分離,切除結腸繫膜前葉。
(6) 清掃14v組及6組淋巴結：沿結腸中動脈及其分支分離,向上暴露腸繫膜上靜脈、右結腸靜脈、胃網膜右靜脈及henle幹,在根部切斷胃網膜右靜脈,清掃14v組淋巴結。向右沿胰十二指腸前筋膜深面分離至十二指腸。
沿胰腺下緣及胰頭表面向上清掃,脈絡化胃網膜右動脈於根部切斷,裸化十二指腸下緣。
(7) 清掃4組淋巴結：繼續沿結腸分離大網膜至結腸脾曲,貼近胰尾裸化胃網膜左動靜脈,於根部切斷,清掃第4 sb組淋巴結,裸化胃大彎直至預切平面。
(8) 清掃11p、7、9組淋巴結：將大網膜置於肝臟下方,助手抓持胃胰皺襞,將胃翻向上方。清掃胰腺前被膜,緊貼胰腺上緣分離,先暴露脾動脈,清掃11p 組淋巴結。
由左向右進行清掃,開啟脾動脈外鞘,沿脾動脈顯露肝總動脈及腹腔動脈幹,脈絡化胃左動脈,根部上鈦夾後切斷,清掃7、9組淋巴結。
(9) 清掃8、12組淋巴結：繼續沿脾動脈向右暴露肝總動脈,於血管鞘內分離,將胰腺向左下牽拉,沿肝總動脈前方及上緣分離,清掃8a、8p組淋巴結。沿胃十二指腸動脈及肝總動脈充分顯露胃右動脈及肝固有動脈,於肝總動脈、胃十二指腸動脈及胰腺上緣的夾角處開啟門靜脈前方筋膜,顯露門靜脈,將肝總動脈向腹前壁挑起,沿門靜脈前方分離,並清掃門靜脈與肝固有動脈間淋巴結。
沿門靜脈內緣向上分離至肝門部。將肝總動脈向右下牽拉,清掃肝固有動脈內側及門靜脈內側的淋巴結、脂肪組織。開啟肝十二指腸韌帶被膜,繼續脈絡化肝固有動脈前方及外側,清掃12a組淋巴結。
於胃右動脈根部上鈦夾後切斷。
(10) 緊貼胃壁小彎側,超聲刀分層切開,清掃胃小彎及賁門右側淋巴結(第1, 3組) 。
(11) 遠端胃手術後吻合
4. 手術後常見併發症
腹腔鏡胃癌術後併發症除了腹腔鏡手術特有的併發症(皮下氣腫、穿刺併發的血管和胃腸道損傷、氣體栓塞等)以外,與開腹手術基本相同。主要有:(1)吻合口漏; (2)十二指腸殘端瘻; (3)術後出血;(4)腸粘連、腸梗阻; ( 5 )術後輸入、輸出袢排空障礙; (6)切口感染; (7)創傷性胰腺炎; (8)胰瘻; (9)膈下積液; ( 10 )術後內疝嵌頓; ( 11 ) 術後傾倒症候群。
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