腫瘤學**
向慧玲 2012302180365
第二臨床學院12級臨床醫學五年制4班
腔鏡技術在惡性腫瘤中的應用
摘要腔鏡手術是近年來發展起來的一門新興醫學技術具有創傷小、疼痛輕、恢復快、療效可靠、住院周期短符合美學要求等優點。微創**的理論和技術是20世紀後期外科學重要的發展之一，其最具有代表性是腹腔鏡技術。隨著腔鏡技術在其他手術中逐步開展和普及, 明顯改善了外科**的效果。
腔鏡技術的廣泛應用對外科**學正在產生重要的影響, 並發展到甲狀腺、乳腺等本無腔隙的實質性器官疾病的外科**。
關鍵詞腔鏡技術腫瘤外科手術
微創**的理論和技術是20世紀後期外科學重要的發展之一，其最具有代表性是腹腔鏡技術。隨著腔鏡技術在其他手術中逐步開展和普及, 明顯改善了外科**的效果。這些新的外科理念和新的手術技術的結合正在逐步改變著腫瘤外科臨床**的面貌，現結合我們在腫瘤腔鏡手術中的實踐，討論以腔鏡手術為代表的微創外科對腫瘤外科的影響。
1. 腔鏡與食管癌
食管鏡可檢查食管，責門及一部分胃。適用於有吞嚥不暢、進食梗喳、胸骨後疼痛、呢逆、噁心、嘔血、消瘦等症狀的患者; 或 x 線鋇餐造影發現食管 、 責門有病變，性質未定者；或作為食管、貴門癌術前複查 ，食管癌放療後複查 。 但對張口困難、急性上呼吸道感染、壞死性食管炎、可能發生氣管一食管痰及有嚴重心、肺疾病的患者，不宜做食管鏡檢查[1] 。
電視胸腔鏡下行食管癌切除是近幾年發展起來的一種新的食管癌手術技術, 其優點切口小, 痛苦輕, 恢復快, 效果好, 符合微創手術要求, 即使是肺功能及一般情況差的病人也能耐受手術[ 2] 。
胸腔鏡下食管癌**術[3] 第一步驟:胸部手術, 選在右腋中線第 8 肋間置入胸腔鏡 ,探查後,於右第五肋間以腋中線為中點作長約 6~8cm 的的小切口, 用小開胸器牽切口, 充分顯露後縱隔 , 沿食管床剪開胸膜,探查食管病變, 確認腫瘤是否出現外侵後, 用常規器械游離出食管腫瘤上、下端正常組織, 10mm 血管鉤將食管環行鉤出, 過10號絲線將食管吊起沿食管周圍向上電鉤游離, 較粗血管用簡易推結器結紮 ,游離奇靜脈, 用推結器結紮奇靜脈並離斷, 用邊游離電灼和結紮血管的方法游離食管, 沿途一面調整吊帶方向, 一面進行食管游離, 上方達胸膜頂，下至食管裂孔, 沿途發現淋巴結腫大可一起清除。食管游離後,檢查無出血。
置胸腔引流管, 頸部食管胃吻合者可關胸 ,若是胸膜頂食管胃吻合者暫不關胸。第二步 :腹部手術, 翻身改為平臥位 ,上腹正中切口,常規方法游離胃，胃游離至賁門處, 從食管裂孔伸入手指探查胸腹段食管完全游離 。
第三步 :頸部手術 ,應與胸部手術同時進行。在左頸部胸鎖乳突肌前緣下方作長 5cm 的切口, 分離頸間肌 , 再在氣管 、食管溝上用手指分離出食管, 提起食管, 在胸部入口處離斷食管, 食管遠端拉至腹腔 ,同時拉入一根導引線 ,在賁門部切斷食管 ,取出胸腹段食管 , 封閉賁門殘端,在胃底最高點縫兩根絲線 ,利用原導引線,經食管床將胃拉至頸部 。
其中 5 例行食管胃單層連續縫合, 4 例採用右胸部切口加腹部切口, 經胸頂食管胃機械吻合(25mm 吻合器)。術後根據病情進行化療或放療.
2.腔鏡與乳腺癌
乳腺是重要的女性器官，是女性美的象徵之一，乳腺切除術後對疾病的**的恐懼和乳房喪失的雙重打擊[4]，都會造成患者嚴重的負面心理，影響其日常的生活，因此, 在**乳腺疾病的同時,恢復乳房的美觀形態已經成為乳腺外科的特殊需求。隨著幾個有重大影響的大規模 、多中心的隨機對照研究的長期隨訪結果的完成 ,以保留乳房的乳腺癌手術和前哨淋巴結活檢技術為標誌的乳腺外科**發生了重大變化 ,明顯改變了乳腺癌外科**的理念 ,使乳腺外科的**進入了乙個新的階段[5] 。
近年來 ,又乙個顯著的發展是微創外科在乳腺手術中的應用。乳腺腔雖然乳腺腔鏡手術開展時間不長 ,確實已經顯示出它特有的優勢,產生了巨大影響。**和保持乳房美觀是外科醫師要解決的一對矛盾。
乳房切除是**乳房疾病的一種重要的手術方法，常規乳腺癌手術須經較大的梭形切朋完成乳房切除和腋窩淋巴結清掃,術後胸部遺留巨大瘢痕,影響美觀。借助現代外科腔鏡技術完成乳腺癌改良**術初步體會,腔鏡輔助小切口手術可以達到與傳統改良**術相同的腫瘤切除效果和淋巴結清掃範圍。可以避免常規手術中對腫瘤的擠壓,真正做到無接觸手術。
因腔鏡良好的照明和放大作用 ,腋窩和鎖骨下淋巴結清掃更加清楚。腔鏡技術在乳腺外科的應用使部分需進行乳房切除的患者在**疾病的同時獲得最佳的美容效果[6]。
腔鏡技術在乳腺外科的應用始於2023年,包括乳腺腺體切除及乳房重建等[ 7] 。 乳腺癌乳房皮下切除的手術適應證和操作方法與保留乳頭乳暈的乳腺癌改良**術[ 8]類似 ,不同之處在於前者要求完整保留胸大肌外側和前鋸肌表面的筋膜 ,後者則要求切除筋膜保乳手術與改良**手術相比其安全性已得到公認 [ 9] 。而乳房皮下腺體切除去除了所有的腺體,因此只要病例選擇適當,手術前後進行合理的綜合**,較早期的乳腺癌行皮下腺體切除是安全可行的由於導管內癌不侵犯**,很少出現淋巴結轉移,主要沿導管擴散,且可能存在多中心病灶,理論上導管內癌行皮下腺體切除應比傳統保乳手術更徹底,且可避免行術後放療。
腔鏡技術的發展實現丁通過微小切口完成複雜的手術操作,為外科醫師長期追求的創傷更小**效果更好,在**疾病的同時兼顧病人的美觀和心理效應的手術目標提供了新的技術平台。我們探索應用腔鏡輔助進行小切口乳腺癌改良**術,取得常規手術無法達到的較好的美容效果由於其能夠通過微小切口完成大範圍複雜手術操作,術**血少和突出的美容效果等特點,改變了乳腺癌的手術理念,病人術後精神和心理**具有常規手術難以達到的突出效果。隨著乳腺腔鏡技術的逐步完善以及對乳腺癌區域性浸潤情況和腔鏡手術安全性的深入研究,腔鏡輔助小切口乳腺癌手術可望成為較早期乳腺癌的選擇術式。
2. 腔鏡與肺癌
肺癌是呼吸系統的最常見腫瘤之一，目前根據國內外早起肺癌的診斷標準，達到早早期臨床診斷著甚少，80%以上患者在確診是已經處於中，晚期。對肺癌的診斷除了臨床表現外，超期以來都是根據影像學，如x線，ct,mri等檢查，它們雖然各有特點，對肺癌的診斷起了很大的作用，但不能定性（組織學診斷）和定位（腫瘤的確切部位及其與支氣管的關係）；對外科手術切除部位可能會發生判斷上的錯誤，對指定化療方案，藥物選擇成盲目性。談脫落細胞檢查是肺癌的災情診斷的一種重要手段，但不同型別的肺癌的陽性率不一，而對影像學陽性，痰脫落細胞檢查陽性者，很難確定其腫瘤部位。
而纖支鏡可以彌補以上不足。 纖維支氣管鏡檢查和刷取活組織檢查的優點是：1.
可以詳細檢查氣管和支氣管直到肺段亞支。2.可確定腫物範圍及隆突下淋巴結轉移情況。
3.直視下活檢 4. 可在透視下刷取邊遠地區的病變標本。
5.可在x線顯示病變前發現早期病變[10]。
對於各類肺癌的氣道內病變首選的檢查方法是進行纖支鏡下鉗取活檢並刷檢，但是在肺癌的相對較早階段,氣道內病變不明顯,尚未形成新生物時,常規纖支鏡檢容易漏診[11]，特別是沿支氣管黏膜下擴散以及管外型 、周圍型病變，多表現為氣道黏膜充血水腫、肥厚、黏膜皺裂紊亂、結節狀、管腔外壓性狹窄等表現。此時，常規的纖支鏡檢和黏膜表面鉗取活檢或刷檢難以取得陽性標本，易造成錯誤診斷。支氣管黏膜下的經纖支鏡針吸活檢方法在肺癌早期診斷上有明顯優勢 [12]。
因此，對支氣管黏膜下的纖支鏡針吸活檢可作為肺癌早期診斷的重要方法之一 。
[13]。纖支鏡下肺癌常有的腔內表現；病變呈現增殖型，病變向官腔突出，表面又是被壞死組織覆蓋，易致官腔阻塞，多為鱗癌，而未分化癌多沿著管壁浸潤，與正常黏膜無明顯界限[14]。
4.腔鏡與胃癌
外科醫生經常面臨開腹後發現無手術切除或**術指徵 ,造成不必要的浪費和創傷 。在美國多達 59 %的患者在接受腹腔鏡檢查前腹膜或肝轉移未被發現,因此,減少非**性的剖腹探查手術率非常重要。常規的輔助檢查不能準確地判斷疾病的分期 ,而腹腔鏡通過微創可直視腹腔病變 ,與其它檢查比較,有獨特的優越性,為胃癌手術指徵判斷提供了安全有效的方法。
腹腔鏡在胃癌探查中的價值,腹腔鏡可直視腹腔內病變並活檢,因此對胃癌分期,尤其對肝臟 、 腹膜遠處轉移的判斷有很高的價值.文獻報道 [15] , 因為腹膜上病灶常呈局灶性分布 ,盲目腹膜活檢或經皮肝穿刺活檢對腹膜病變的診斷價值不大, 陽性率為 5 %～ 57 %.直視結節處穿刺可靠,準確率達 90 %以上,並可直視下止血。
stell[ 16] 對 103 例胃癌患者行腹腔鏡 、超聲、ct 術前分期研究 ,報告腹腔鏡判斷肝轉移、淋巴結轉移和腹膜播散的準確率分別為 99 %、65 %、94 %,均高於超聲、ct 、故對遠處轉移的評價有特殊價值。腹腔鏡最重要的價值在於它能診斷胃癌腹膜轉移,這是內窺鏡 、超聲 、ct難以做到的。探查腹膜轉移、癌性腹水 、浸潤固定、肝轉移為主要**性切除術禁忌, 避免了盲目開腹手術 ,並置入腹腔引流管為後期**提供了條件。
腹腔鏡探查在胃癌中有較高實用價值, 診斷準確率高, 對於腫瘤不能切除的患者, 可以減輕其痛苦 , 縮短住院時間, 不至於耽誤進一步的**[17]。腹腔鏡的侷限性同任何一種檢查不能完全反映病情一樣,腹腔鏡在胃癌的術前判斷上亦有侷限性 ,如對起源於粘膜未侵及漿膜層或引起漿膜層形態改變前無法觀察到是否存在病變;對胃後壁侵及胰腺被膜的病變 ,難以判斷能否切除;缺乏術者手觸控的感覺 ,對融合淋巴結能否切除判斷不準確等。 腹腔鏡術後腫瘤細胞切口播散的問題, 有研究發現[ 18] , 胃癌細胞比腸癌細胞更容易引起腹腔種植。
腫瘤細胞數、氣腹壓及持續時間與切口種植有關 ,只有腫瘤細胞數量達到一定程度後, 才會通過持續性氣腹的壓力差粘附於切口或切口周沿, 從而造成切口種植。我們認為腹腔鏡探查對腫瘤激惹程度小, 手術持續時間短 ,故切口種植轉移可能性小。腹腔鏡探查術是一種對胃癌診斷，**實用有效的微創技術。
只要病例選擇適當,就可以提高探查的陽性率, 減少盲目開腹手術與患者痛苦,節約醫療資源 ,與其他檢查相結合提高胃癌術前分期診斷的準確性。
4.腔鏡與腸癌
近年電視腹腔鏡在普外多種手術中應用 , 隸屬於普外科的絕大部分手術均已在腹腔鏡下做過嘗試，很多手術已經開始廣泛開展[19]，收到明顯的微創效果。可否利用腹腔鏡完成這個既複雜，難度也較大的手術? 實踐證明是肯定的[20] 。
20世紀90年代初期，腹腔鏡手術開始應用於**結直腸疾病[21.22]。腹腔鏡技術應用於直腸癌的手術**已經近20年,結果令人鼓舞[23.
24] 。
1992 年kokerling 首次成功的在福情境下進行了miles手術。國內自2023年也陸續發展了腔鏡下的直、結腸手術。但由於技術要求相對較高,某些器械比較昂貴,特別是初期對於腹腔鏡下能否進行消化道腫瘤的切除術的問題上有較大的爭論,因而腹腔鏡直腸癌的手術在早期發展較為緩慢。
近來,由於腔鏡技術的不斷成熟,一些器械的普及 (如超聲刀、自動切割縫合器 endogia等)和對全直腸繫膜切除術(tme)概念的廣泛認同,腹腔鏡下直腸癌**術已成為一種比較成熟的微創手術方式。大量系統研究表明:經驗豐富的腔鏡外科醫師行腔鏡下直腸癌**術的**效果與開腹手術無差異[25]。
自從2023年miles描述腹會陰聯合直腸癌切除**直腸惡性腫瘤以來 ，該手術方式已作為低位直腸癌切除的經典術式僅進行了少許改良，20世紀90年代腹腔鏡下腹會陰聯合直腸癌切除可以說是最重要的改良措施[26]。
儘管腹腔鏡手術顯示了很多優勢，但不是所有的結直腸癌患者均適於接受腹腔鏡手術。目前的隨機對照試驗通常不包括橫結腸癌和低位直腸癌患者，可能是認為以目前的腹腔鏡技術尚難以實現安全地**性切除。同時，合併有嚴重的腹腔粘連以及穿孔或腹膜炎的患者也不適於接受腹腔鏡手術，儘管多數隨機對照試驗排bmi>30kg／m 的患者，也有研究認為肥胖並不妨礙實施腹腔鏡手術[27]。
肥胖被認為是腹腔鏡手術的相對禁忌證。接受腹腔鏡手術的患者都面臨中轉開腹的可能。
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