四川省第二中醫醫院手術知情同意書
科室：泌尿外科身份證號：臨床診斷：
疾病介紹和**建議：
醫生已告知我患。需要行手術。
手術潛在風險和對策
醫生告知我手術可能發生的一些風險如下，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術方式根據不同患者的情況有所不同。我可與醫生討論有關我手術的具體內容，有特殊問題我可與醫生討論。1.
我理解任何手術、麻醉都存在風險。
2.我理解任何所用藥物都可能產生***，包括輕度的噁心、皮疹等症狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手術可能發生的風險：
1)麻醉併發症（詳見麻醉知情同意書）；
2)術中、術後大出血，嚴重者可致休克，甚至死亡；3)術中根據具體病情改變手術方式；4)術中損傷神經、血管及鄰近器官；
5)傷口併發症：出血、血腫、漿液腫、感染、裂開、脂肪液化、傷口不癒合，瘻管及竇道形成；6)血管栓塞：嚴重者可導致昏迷及呼吸衰竭，危及生命安全；7)呼吸系統併發症：
肺不張、肺感染、胸腔積液、氣胸等；8)迴圈系統併發症：心律失常、心肌梗塞、心力衰竭、心跳驟停；9)尿路感染及腎衰；
10)腦併發症：腦血管意外、癲癇等；
11)精神併發症：手術後精神病及其他精神問題；12)血栓性靜脈炎，以致肺栓塞、腦栓塞等；
13)術後多器官功能衰竭（心功能、腎功能、肝功能、呼吸功能、胃腸道功能等），凝血功能障礙，
播散性血管內凝血dic等，危及生命；14)水電解質酸鹼平衡紊亂；15)誘發原有疾病惡化；
16)術後病理報告與術中冰凍活檢結果不符，以最終病檢結果為準；17)再次手術；
18)其他不可預料的不良後果；
床號：患者姓名：登記號：
性別：聯絡**：
年齡：歲
19)專科可能出現的意外和併發症如下：
1.術中損傷臨近組織器官，若損傷胸膜，需安置胸腔閉式引流器或其他相應**；2.損傷腸道，術後發生腸瘻，需手術**；3.
損傷胰腺，術後胰瘻或發生胰腺炎，重者可危及生命；4.術**血，若損傷臨近大血管，造成大出血，可出現失血性休克甚至死亡；5.術中發現粘連重或出現大出血等情況，根據術中情況中轉開放手術可能；6.
術中血壓波動，出現腦出血、心肌梗塞等心腦血管意外風險較高；7.腎上腺佔位性質需術後病檢證實，並根據病檢結果安排進一步**；8.患者左側腎上腺佔位切除後，可致不同程度的皮質功能減退，需長期服用腎上腺皮質激素，嚴重者發生腎上腺危象可能；9.
術後感染，傷口延期癒合，發生其他系統感染（如泌尿道、消化道等），若發生感染性休克，可危及生命；10.術後切口及相應神經支配區長時間疼痛；11.患者患有糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病時，術中術後發生心腦血管意外(腦梗塞、腦出血、心肌梗塞、心律失常等）風險公升高；12.
患者不能耐受麻醉或手術，需終止手術；13.若病理檢查證實為惡性腫瘤，無論採用何種**方式，均有**、轉移的風險，此次手術**效果有待術後觀察；14.術後需定期複診，根據病檢結果可能需要後續相關**；15.
其他不能預知的手術風險
4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸菸史，以上這些可能會加大風險，或者在術中或術後出現相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.
我理解術後如果我的體位不當、咳痰不力，或不遵醫囑，可能影響手術效果。一旦發生上述風險和意外，醫生會採取積極應對措施。患者知情選擇
我的醫生已經告知我病情、將要進行的手術方式、該手術及術後可能發生的併發症和風險、可
腹腔鏡膽囊切除手術知情同意書
科別 產科姓名 性別 年齡 床號 病案號 情況介紹和 建議 該患者臨床診斷膽囊結石 膽囊息肉，擬在全麻下行腹腔鏡下膽囊切除術，以達到切除病灶，解除痛苦 延長生命 提高生活質量的目的。膽囊結石是發生在膽囊的結石，約20 40 的膽囊結石病人可終生無症狀，也可以表現為消化不良症狀 膽絞痛或急慢性膽囊炎。...
肛腸手術同意書
城關鎮衛生院 姓名 性別 年齡 科別 床號 住院號 入院日期手術日期 術前診斷 手術名稱麻醉方式 由於目前醫學技術水平的限制，尚難杜絕手術病人在術中和術後可能發生下列意外和併發症 1 術後傷口感染，致區域性疼痛，傷口癒合延長。2 術後水腫 疼痛，水腫形成後可能不能完全消退，形成贅皮。3 因個人體質因...
腸鏡檢查同意書
患者姓名 性別年齡 病歷號疾病介紹和 建議 醫生告知我可能患有，根據你病情診治的需要，你有必要進行腸鏡檢查，建議你認真了解以下相關內容並做出是否接受檢查的決定。腸鏡檢查的適應證 1 有腹瀉 腹痛 貧血 腹部包塊等症狀 體徵而原因不明者。2 原因不明的消化道出血。3 鋇劑灌腸或其它檢查不能確定腸道病變...