城關鎮衛生院
姓名________性別_____年齡_____科別_________床號______住院號
入院日期手術日期
術前診斷
手術名稱麻醉方式
由於目前醫學技術水平的限制，尚難杜絕手術病人在術中和術後可能發生下列意外和併發症：
1． 術後傷口感染，致區域性疼痛，傷口癒合延長。
2． 術後水腫、疼痛，水腫形成後可能不能完全消退，形成贅皮。
3． 因個人體質因素，傷口癒合時間延遲。
4． 因痔瘡或肛瘻複雜不能一次性把全部痔瘡或肛瘻切除，需再次手術。
5． 痔瘡或肛瘻手術不存在**問題。術後因各種因素可能再次形成痔瘡或肛瘻。
6． 複雜性肛瘻或肛瘻可能不能一次性**，需分次手術或術後**。
7． **狹窄、**失禁或併發術後大出血。89
10以上_____項已告知患者和家屬（或單位）代表。患者和家屬（或單位）對以上情況表示理解，願意承擔各項風險，同意手術。並在本記錄單簽字為證。
患者（病人）簽字
病人家屬簽字與病人關係_________
手術醫師簽名
年月日提示：1.患者無法簽字、家屬無法到場或單位作為見證情況下，單位或有關人員可在「單位負責人簽名」欄後簽名。
2.患方簽字同時要按手印。
婦科手術知情同意書
患者姓名 疾病介紹和 建議 醫生已告知我的患有，需要在麻醉下進行 手術。其他 手術潛在風險和對策 醫生告知我如下手術可能發生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術術式根據不同病人的情況有所不同，醫生告訴我可與我的醫生討論有關我手術的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫生討論。1 ...
牙種植手術知情同意書
病歷號 病人姓名性別 年齡 聯絡 住址本次就醫經診斷為根據雙方協商決定採用種植義齒修復。經協商後，定於年月日時作 牙種植體植入術。術中醫院方將採用符合國家醫藥及生物製品管理法規認可和批准進入臨床使用的高質量的植入體，醫生以科學 審慎的態度認真施行手術。術前醫師已向患者本人解釋和說明了有關手術前後的各...
鎖骨骨折手術知情同意書
瑞安王華骨傷醫院鎖骨骨折手術知情同意書 患者姓名 疾病介紹和 建議 性別年齡 床號病歷號 醫生已告知我患有，需要在麻醉下進行手術。鎖骨骨折多數骨折由強大的直接暴力所致，可為橫斷或粉碎性骨折，鎖骨往往由於胸大肌和胸鎖乳突肌等肌肉的牽拉而使骨折復位較困難，術 血較多，強大的暴力也可導致上肢血管 神經 肌...