特殊**同意書
患者姓名： 性別： 年齡： 住院號：
因入院，醫生已向我解釋病情，我已經了解目前診斷為根據病情，需使用**，醫生已向我解釋激素**可能產生如下不良反應：
一、體液與電解質紊亂：鈉瀦留、體液瀦留、充血性心力衰竭、鉀離子喪失、低鉀性鹼中毒、高血壓。
二、肌肉骨骼系統：肌無力、類固醇性肌病、骨質疏鬆、壓迫性脊椎骨折、無菌性壞死、病理性骨折。
三、胃腸道：可能穿孔或出血的消化性潰瘍、消化道出血、胰腺炎、食道炎、腸穿孔。
四、**：妨礙傷口癒合、**薄脆、瘀點或瘀斑、反覆區域性皮下注射可能引起區域性**萎縮。
五、神經系統：顱內壓公升高、假性腦腫瘤、癲癇發作。服用皮質類固醇可能出現下列精神紊亂的症狀：欣快感、失眠、情緒變化、個性改變及重度抑鬱直至明顯的精神病表現。
六、內分泌：月經失調、出現柯興氏體態、抑制兒童生長、抑制垂體腎上腺皮質軸、糖耐量降低、引發潛在的糖尿病、增加糖尿病患者對胰島素和口服降糖藥的需求。
七、眼：長期使用糖皮質激素可能引起後囊下白內障、青光眼、並增加眼部繼發真菌或病毒感染的機會。眼內壓增高、眼球突出。
八、代謝：因蛋白質分解造成的負氮平衡。
九、免疫系統：掩蓋感染、潛在感染發作、機會**染、過敏反應、可能抑制皮試反應。
十、以下不良反應與胃腸道外給予皮質類固醇有關：過敏反應、心臟停搏、支氣管痙攣、低血壓或高血壓、心律不齊。
醫生將盡量預防這些不良反應，但仍不能完全排除激素**可能發生的併發症。同意使用激素**需承擔激素應用過程中可能發生的風險。但如拒絕激素**，則可能耽誤疾病的**。
患者及家屬意見：
我已充分理解上述情況，經慎重考慮同意/不同意）激素**。
患者及家屬簽字：
患者與簽字人關係醫方主管醫師簽字：
年月日年月日
糖皮質激素治療知情同意書
特殊檢查和 知情同意書 特殊檢查 名稱 根據患者目前的病情，需進行檢查 本醫師已針對患者病情，向患者說明該檢查 的必要性及優缺點。由於病情的關係及個體差異，在現有醫學科學技術的條件下，施行該檢查 可能出現無法預料或者不能防範的醫療風險和不良後果。本醫師已充分向患者或患者近親屬 或 人 交代。若發生所...
碎石治療同意書
體外碎石患者 複查須知 年月日患者 您在本次碎石前自述病史症狀,並曾在等醫療單位就醫。本院診斷您有 左 側腎 上 中 下 盞粒結石 右 側腎 上 中 下 盞粒結石 輸尿管 上 中 下 段粒結石 膀胱內粒結石 尿道內粒結石。本次碎石 及收費只限於 部位粒結石，其它部位結石的 和收費均不在本次 及收費範...
輸血治療級風險知情同意書
住院號 患者姓名性別年齡科室床號 一 輸血 方案 本人因患疾病，在 過程中需要接受輸血 經醫師告知，所輸血液雖經採供血機構按照國家有關規定採用法定方法和合格試劑進行嚴格檢查 篩選，但受目前醫學技術水平所限，難以避免因輸血引起的各種病毒感染和其他不良反應，對此本人表示理解。擬對我實施以下輸血方案 輸異...