體外碎石患者**、複查須知
年月日患者:
您在本次碎石前自述病史症狀,
並曾在等醫療單位就醫。
本院診斷您有（左）側腎(上、中、下)盞粒結石；（右）側腎(上、中、下)盞粒結石；輸尿管(上、中、下)段粒結石；膀胱內粒結石；尿道內粒結石。
本次碎石**及收費只限於**部位粒結石，其它部位結石的**和收費均不在本次**及收費範圍內。
您務必在碎石後按下列碎石**方案(以打勾為準)配合**：
口①、每日除按時按量用藥物排石外，還須飲4-6公斤水，以助排石。
口②、平均每天進行30-40分鐘的鍛鍊(如跑步、跳躍等)。
口③、腎下盞結石患者，每日早、中晚至少做三次倒立：倒立時用手輕輕拍擊患部，休息時盡
量向健側睡或臥睡。
口④、在碎石後1－2天內血尿現象，這是正常現象，請不必驚慌。如超過時限後仍有血尿現象，
請及時與我們聯絡。
口⑤，在碎石後1－2個星期內用紗布濾除您的小便，所有碎粒請交給我們，以便幫助分析你的
結石成份，有部分病人由於身體狀況等原因排石較慢，可能在4－6個星期才開始排石。
口⑥、碎石後由於小顆粒碎粒的移動可能引起疼痛或高燒，若服藥不能緩解的，請及時來本院
碎石科檢查、**。
口⑦、碎石後45天內不複查者，視為**。
口⑧、複查前打**預約，2小時請不要小便。
口⑨、病人在**期間如不服從醫囑(如**次數、按時按量用藥、按時複查、體息及輔助運動
等)，後果自行承擔。
口⑩、特別叮囑(如以上內容與特別叮囑不相符的，以特別叮囑為準)：
您需於年月日持此須知、碎石**同意書及相關檢查資料到我院複查。
注：如不帶上述資料，本院將不予以複查，由此產生的後果由患者自行承擔。
患者憑此單來我院碎石科，可以為2名患者家屬/親人提供免費b超檢查及諮詢
患者及近親家屬簽字
聯絡**
體外碎石**同意書
門診號住院號年月日
姓名性別年齡聯絡**
現住位址結石示意圖
1、醫療機構及從業人員在醫療活動中，嚴格道守管理法律、行政法規、部門規章、診療護理規範常規、格守醫療服務職業道德。
2、患者己充分了解該**原理及碎石的**效果，可能會出現的併發症及術後輔助**，對其中的疑問已得到醫師的解答，以上內容患者本人已詳細了解，同意碎石**。
3、本同意書經醫患雙方慎重考慮後並簽字生效，其內容為雙方真實意思的表示，並確認醫方己履行告知義務，患者已享有知情選擇權及同意權，將受我國相關法律保護。本同意書一式二分，醫患雙方各乙份。
患者或近親家屬簽名醫師簽名：
年月日年月日
激素治療同意書
特殊 同意書 患者姓名 性別 年齡 住院號 因入院，醫生已向我解釋病情，我已經了解目前診斷為根據病情，需使用 醫生已向我解釋激素 可能產生如下不良反應 一 體液與電解質紊亂 鈉瀦留 體液瀦留 充血性心力衰竭 鉀離子喪失 低鉀性鹼中毒 高血壓。二 肌肉骨骼系統 肌無力 類固醇性肌病 骨質疏鬆 壓迫性脊...
輸血治療級風險知情同意書
住院號 患者姓名性別年齡科室床號 一 輸血 方案 本人因患疾病，在 過程中需要接受輸血 經醫師告知，所輸血液雖經採供血機構按照國家有關規定採用法定方法和合格試劑進行嚴格檢查 篩選，但受目前醫學技術水平所限，難以避免因輸血引起的各種病毒感染和其他不良反應，對此本人表示理解。擬對我實施以下輸血方案 輸異...
抗生素治療知情同意書
醫醫院 抗菌藥物 知情同意書 患者姓名 範沙沙疾病介紹和 建議 醫生已告知我患有闌尾炎疾病，需要使用特殊使用級抗菌藥物。抗菌素是細菌 真菌等微生物在生長過程中為了生存競爭需要而產生的化學物質，這種物質可保證其自身生存，同時還可殺滅或抑制其它細菌。抗菌素廣泛應用於臨床，在細菌性傳染病起到了卓有成效的作...