尪痺（類風濕關節炎）診療方案
注：本**方案參照國家中醫藥管理局「十一五」重點專科主攻病種尪痺（類風濕關節炎）診療方案結合我院風濕科特色制定。
中醫病名：尪痺
西醫病名：類風濕關節炎
類風濕關節炎是一種以對稱性多關節炎為主要臨床表現的自身免疫性疾病，以關節滑膜慢性炎症、關節的進行性破壞為特徵。發病原因不明，可能與遺傳、感染、環境等因素有關，該病屬於中醫風濕病（痺證、痺病）範疇，中醫可診斷為「尪痺」。
一、診斷標準:
（一）西醫診斷標準：
參照2023年美國風濕病學會修訂的類風濕關節炎分類標準
①.晨僵至少1小時（至少6周）②.有3個及3個以上關節腫（至少6周）③.
腕關節、掌指關節或近端指間關節腫脹（至少6周）④.對稱性的關節腫脹（至少6周）⑤.類風濕因子陽性⑥.
手x線片改變⑦.有皮下結節。（滿足4條即可診斷早期類風濕）
（二）中醫診斷標準：尪痺診斷參照《中醫病證診斷療效標準》
①.症狀：以小關節為主，多為多發性關節腫脹或小關節對稱性腫痛（單發者須認真與其他鑑別，關節症狀至少持續六周以上），晨僵。
②.體徵：受累關節腫脹壓痛，活動功能受限，或畸形，或強直，部分病例可有皮下結節。
③.實驗室檢查：rf陽性，esr多增快.
④.x線檢查：重點受累關節具有典型的類風濕關節炎x線所見，對具備上述症狀和體徵者，或兼有典型x線表現者均可診斷
（三）證候診斷：中醫證候診斷參照《中藥新藥臨床研究指導原則》。
（1）風濕痺阻證：關節冷痛，疼痛較劇，腫脹難消。舌淡，苔白，脈弦緊。
（2）寒濕痺阻證：關節腫大，僵硬冷痛，惡寒，四肢厥冷，腰痠腿軟，小便清長。舌質淡，苔白，脈沉遲。
（3）濕熱瘀阻證：關節紅腫疼痛，甚則痛不可伸，得冷稍舒，或兼身熱惡。舌紅，苔黃，脈弦滑數。
（4）痰瘀痺阻證：關節腫痛日久，漸現強直畸形，屈伸不利，並伴皮下結節，肌削形瘦，神疲面枯，腰膝痠痛，頭暈目花等。舌黯淡。苔薄，脈細或細澀。
（5）氣陰兩虛證：關節疼痛，神疲面枯，少氣懶言，舌質淡嫩，苔白，脈沉。
（6）肝腎不足證：關節腫大，僵硬冷痛，惡寒，四肢厥冷，腰痠腿軟，小便清長。舌質淡，苔白，脈沉遲。
二、中醫**
1 辨證論治
1.1 風濕痺阻證
治法：祛風除濕，通絡止痛
方藥：藤龍湯+蠲痺湯加減
青風藤10-20g 海風藤10-20g 二花藤30-50g 絡石藤10-20g
雞血藤30g 穿山龍20-50g 露蜂房10-15g 全蟲10g
黃芪15-20g 防風10-15g 片薑黃10g 甘草10g
當歸10g 白芍15g 羌活10-15g
加減：本證多見於ra病程的早期，多以邪(風、寒、溼)實為主，且病位較淺，多在肌表經絡之間，以關節肌肉遊走性疼痛為主要表現。關節腫者，加生苡仁15g、防己10g、萆薢10g以利濕；痛劇者，加製附片10g、細辛3g以通陽散寒；痛以膝踝等下肢關節為主者，選加川牛膝10g。
1.2 寒濕痺阻證
治法：溫經散寒，祛濕通絡
方藥：藤龍湯+烏頭湯加減
青風藤10-20g 海風藤10-20g 二花藤30-50g 絡石藤10-20g
雞血藤30g 穿山龍20-50g 露蜂房10-15g 全蟲10g
麻黃 10g 芍藥 10-15g 黃芪15-30g 制川烏10g
甘草10g
加減：關節腫脹者加白芥子9g；關節痛甚者加細辛3g、烏梢蛇10g；關節僵硬者加莪朮9g、丹參15g。
1.3 濕熱瘀阻證
治法：清熱除濕，活血通絡
方藥：偏熱者用藤龍湯+白虎加桂枝湯加減
偏濕者用藤龍湯+宣痺湯加減
青風藤10-20g 海風藤10-20g 二花藤30-50g 絡石藤10-20g
雞血藤30g 穿山龍20-50g 露蜂房10-15g 寒水石30-50g偏熱者加
知母10-20g 桂枝6-10 g 甘草6g 石膏先煎15-30g
偏濕者加
防己10-15g 滑石10-15g 連翹10-15g 山梔10-15g
薏苡仁15-30g 蠶沙10-15g 法半夏10-15g
加減：本證是ra的主要證型之一，多見於疾病的活動期，伴發熱者加青蒿15g；關節腫甚者加土茯苓15g、豬苓15g以化溼消腫；關節痛甚者加海桐皮15g、元胡15g、片薑黃10g。
1.4 痰瘀痺阻證
治法：活血行瘀，化痰通絡
方藥：藤龍湯+小活絡丹+白芥子加減
青風藤10-20g 海風藤10-20g 二花藤30-50g 絡石藤10-20g
雞血藤30g 穿山龍20-50g 露蜂房10-15g 全蟲10g
制川草烏各10g 當歸10-15g 川芎10g 白芍10g
香附10-15g 膽南星10g 地龍10g 乳香10g
沒藥10g
加減：關節腫脹，區域性發熱者可加虎杖15g、山慈菇9g；關節不溫者，可加乾薑6g、細辛3g；皮下結節者，加連翹15g、土貝母15g；關節腫痛日久，加用破血散瘀搜風之品，如炮山甲9g、蜈蚣2條、烏稍蛇10g等。
1.5 氣陰兩虛證
治法：益氣養陰，活血通絡。
方藥：藤龍湯+四神煎加減
青風藤10-20g 海風藤10-20g 二花藤30-50g 絡石藤10-20g
雞血藤30g 穿山龍20-50g 露蜂房10-15g 全蟲10g
生黃芪30g 石斛30g 銀花30g 遠志15g
川牛膝15g 秦艽15g 生地15g 赤芍15g
川芎15g 僵蠶9g
1.6 肝腎不足證
治法：補益肝腎，蠲痺通絡
方藥：藤龍湯+獨活寄生湯加減
青風藤10-20g 海風藤10-20g 二花藤30-50g 絡石藤10-20g
雞血藤30g 穿山龍20-50g 露蜂房10-15g 獨活15g
桑寄生15g 炒杜仲10g 懷牛膝15g 細辛3g
茯苓15g 當歸15g 川芎15g 白芍15g
生熟地各15g 補骨脂10g 雞血藤15g 烏梢蛇10g
蜈蚣2條地龍10g 生甘草6g
加減：偏於腎陰不足，症見潮熱盜汗，五心煩熱，選加知母10g、黃柏10g、炙龜板10g；偏於肝陰不足，症見肌膚麻木不仁，筋脈拘急，屈伸不利，重用白芍30g，選加伸筋草15、木瓜10g；四末不溫者，加製附片9g、鹿角膠10g。
常用中成藥：
痺痛定膠囊（我院製劑、濕熱瘀阻證不可使用） 3粒/次，3次/日
熱痺清顆粒（我院製劑、適用於濕熱瘀阻證） 1包/次，3次/日
正清風痛寧緩釋片 2—4片/次，2次/日
帕夫林膠囊2粒/次，2次/日
雷公藤多甙片1—2片/次，3次/日
單驗方：
①鮮生地90g，水煎服，服3日，停3日，治關節紅腫熱痛。
②虎杖根250g，洗淨切碎，浸白酒0.75kg，泡半月後，每次飲藥酒20ml，日2次。
上述6種常見證型，都選用藤龍湯為基本方。氣血執行不暢,脈絡痺阻是本病的重要病理環節，藤龍湯具有舒筋活絡，活血化瘀的功效。故ra之不同證型，不同病理階段，均應配合本方。
2.隔物溫和灸：關元、足三里隔物溫和灸，每穴20分鐘，每週5次。
3.靜脈輸液：根據病情需要給予鎝亞甲基二磷酸鹽免疫調節，鹿瓜多肽強筋壯骨，改善區域性微迴圈等藥物對症**
4.針法：大椎、風池、曲池、八邪、足三里、陰陵泉、丘墟、商丘、太衝、阿是穴。
上肢取穴肩髃、肩髎、曲池、尺澤、手三里、外關、合谷；下肢取穴環跳、陽陵泉、崑崙、太溪、解溪等瀉法，留針30分鐘，每週5次。
5.外**法
5.1中藥薰洗：中藥蒸汽燻蒸患處。
每日一次。肢體關節畏風、怕涼，偏寒濕痺阻者，酌情選用驅風散寒除濕、溫經通絡藥物，可用藥物全身薰洗**，每次30分鐘，1日1次。肢體關節腫脹熱甚，偏濕熱痺阻者，酌情選用清熱除濕，宣痺通絡之品，可用藥物全身薰洗**，每次30分鐘，1日1次。
5.2中藥外敷：對於風寒濕痺予以散寒止痛膏；風濕熱痺予以清熱止痛膏；對於痰瘀痺阻予以化瘀止痛膏。
5.3中藥穴位注射：正清風痛寧注射液 2ml/次，每日1次。對於關節紅腫處予以正清風痛寧離子匯入。
5.4 ****：微波**（適用於關節腫熱）及射頻**（適用於大關節疼痛），每日1次，每次20分鐘。
6 中西藥聯合使用與方法
6.1 中醫辨證論治合併使用改善病情藥（dmards）：對於難治性類風濕性關節炎或病情為活動期並有關節外表現者，根據病情可選用1～2種dmards，常用的有甲氨蝶呤（mtx）、來氟公尺特（lef）、硫酸羥氯喹等。
使用中藥**要著重調整患者的全身情況即針對患者的氣血陰陽進行**，並根據已經發生和可能發的***進行辨證**。通過調整全身氣血陰陽的勝衰，一方面能改善症狀，也可使聯合用藥能充分發揮藥效作用。
6.2 難治性類風濕性關節炎予以中醫辨證論治合併使用小劑量激素：配合中藥**有可能減少患者對激素的依賴，抑制或減輕病情的反跳，減輕激素的***。
中醫常用的方法主要是滋補腎陰，或溫補腎陽。常用的滋陰藥如生地、熟地、知母、龜板，溫陽藥如仙靈脾、巴戟天、補骨脂、桂枝、制附子等，類似糖皮質激素的藥物有甘草、秦艽、穿山龍等。
7 調攝與護理
7.1 心理調攝
抑鬱是ra患者最常見的精神症狀，嚴重的抑鬱有礙疾病的恢復。故應減輕患者精神負擔，幫助患者增強戰勝疾病的信心，保持心情愉快。抑鬱嚴重時須配合抗抑鬱藥物**。
7.2 飲食起居調攝
關節腫脹熱甚者，飲食宜清淡，忌食肥甘厚味及辛辣之品，禁飲酒，應多食清淡蔬菜、水果；寒冷潮濕、季節交替、過度勞累是疾病發作的重要誘因，日常起居應避風寒、慎勞累；有骨質疏鬆者，應當多食牛乳，注意保證充足的營養。
7.3 護理
7.3.1 活動期關節護理
病情活動期應注意休息，減少活動量，盡量將病變關節固定於功能位，如膝關節、肘關節應盡量伸直。
7.3.2 緩解期關節功能鍛鍊護理。
臨床路徑季度總結
吳橋縣人民醫院 2013年臨床路徑上半年小結 我院於對臨床路徑進行試執行以來，通過對部分病種的具體統計，對臨床路徑進行了實踐，取得了一些成績和經驗，總結匯報如下 一 工作開展情況及成效 1.建立管理組織，健全工作制度。根據衛生部頒布的 臨床路徑管理指導原則 和市衛生局 關於實施臨床路徑管理試點工作的...
臨床路徑相關制度
五官科患者圍手術期管理制度及流程規範 一 術前討論制度 1 病房主任或專業組長主持的術前討論制度。普通或中，小手術患者，須經病房主任或專業組長組織主治醫師，住院醫師，進修醫師以及 長等進行術前查房討論，確定 方案，手術時間以及人員安排。討論時間由病房主任，專業組長根據病房工作情況，自行安排。安排確定...
臨床路徑責任分解
臨床路徑條款 1 2 3將推進規範診療 臨床路徑管理和單病種質量控制作為推動醫療質量持續改進的重點專案。達成措施 一 質控科 一 檔案 1 關於成立臨床路徑管理委員會的通知 2 關於修訂臨床路徑管理實施方案的通知 3 關於修訂醫院診療指南 操作規範以及相關質量管理方案的通知 4 制定 臨床路徑開發與...