2023年第二季度醫療安全不良事件預警通報

全院各科室：

根據二級綜合醫院評審要求，對醫療安全不良事件採取主動報告形式上報相關部門，醫務科通過對第二季度各科室上報的醫療安全不良事件進行彙總，對醫療安全不良事件發生例數、類別、級別進行分析，現對全院以下各科室預警：

1.醫療安全不良事件級別較高的科室為：外二科的醫療處置事件、患者不滿事件、醫療溝通事件，導致了病人的死亡，患者術後出現嚴重併發症導致死亡，但患者之前有不適的表現，未引起重視，存在一定程度的醫患糾紛和矛盾的風險。

婦產科的醫療處置事件，非預期事件，再次強調了應該嚴密觀察產程，避免宮口開全後行剖宮產術，導致一些不可預知的併發症。

2.醫療安全不良事件類別較多且不良事件均為同一型別的科室的為：手麻科（麻醉事件），兩次事件均為同一型別，說明醫療安全不良事件發生後，科室未能引起足夠的重視，重蹈覆轍，使原本可以避免的不良事件再次發生。

內二科（知情告知事件）：第一季度、第二季度的不良事件均為同一型別，說明科室在醫療安全不良事件後未及時整改，科室人員不重視，處罰過輕，屢教不改，未從思想上真正認識到醫療安全不良事件的嚴重性。

3.仍有科室存在在對患者解釋病情和其他事情時態度生硬，語氣不夠委婉的現象（如放射科、感染科、兒科等），應繼續加強科室人員管理，改善服務態度。

4．部分科室仍然存在因為責任心不強導致的不良事件（如：口腔科、放射科、功能科、檢驗科等），應繼續加強科室人員管理，增強責任心，急患者所急，想患者所想。

5.應該加強全院醫務人員業務學習，提高專業水平，避免因技術不精等導致的醫療安全不良事件，給患者造成無法挽回的損失。

醫務科2023年7月13日