2023年第二季度護理不良事件分析

時間：2023年07月04日

地點：門診二樓會議室

主持人：xx

參加人員：xx *** ***

記錄人員：xx

內容：xx：在護理部和各科室共同努力下，第二季度護理工作任務順利完成，各科室不良事件上報意識不斷增強，本季度全院共上報護理不良事件12例，針對每一例護理不良事件，各科室都進行了認真地分析、討論、整改，護理部做了跟蹤評價。

現將我院2023年第二季度護理不良事件分析如下：

一、不良事件魚骨圖原因分析：

附表1：

二、第二季度護理不良事件彙總：

附表2：

三、原因分析：

1.通過附表2可知，暴力行為佔第二季度首位，我們需對此進行重點原因分析：護理人員在平時工作中，缺乏安全教育，護理部教育不到位，在平時工作中，對患者病情評估不到位，未按巡視制度巡視病房，未嚴格執行危險品管理制度，安全檢查制度，尤其是新入院患者及外出活動或病房的患者要嚴格檢查。

2.工作人員沒有對患者進行跌倒的危險評估，在較擁擠的時間段內沒有做好人力的合理安排，患者自我保護能力低下，易發生跌倒；

3.工作人員責任心不強，在巡視病房時，沒有重點關注年老體弱患者，對自己床位患者病情不了解，沒有認真評估患者的情況，導致患者足部感染；

四、整改措施：

1. 加強組織管理，去除環境中的不安全因素是減少危險行為發上的保證；要對患者進行有效的**，有效的控制精神症狀對減少患者的攻擊行為至關重要；加強病情觀察，做好症狀護理；要與患者進行心理護理，建立良好的護患關係，及時進行健康教育；提高護理人員的應急能力和自我防範意識，加強工作責任心。

2.全面評估，認真篩選高危跌倒患者，設立明顯標識，全員皆知，對易跌倒的患者要告知家屬，避免不必要的糾紛。

3.加強病房工作人員管理，做好人力的合理安排，加強崗位職責的檢查和落實，對重點患者進行巡視；病房內要有充足的光線，病區整潔、乾燥、無異味、物品擺放合理；

4.學習突發事件的處理預案，逐級向上匯報，盡可能將危害降低到最低程度。

5.對出院後患者進行追蹤護理，針對患者的病情，服藥情況，家庭具體情況等進行健康教育。

******xx醫院

護理部2023年07月04日