為進一步加強我院臨床用血的管理，促進更加科學、安全、合理用血，根據《中華人民共和國獻血法》、《醫療機構臨床用血管理辦法（85號令）》和《臨床輸血技術規範》，結合我院輸血工作實際情況，特制訂本制度。
一、組織管理
醫院臨床輸血管理委員會負責臨床用血的規範管理和技術指導，定期開展合理用血、科學用血的教育和培訓，對我院輸血情況進行定期評估。醫務科和輸血科具體負責我院用血審批管理工作。
二、用血分級審核
根據《泉州市第一醫院關於臨床用血申請分級審核管理的規定》進行審批後方可備血，見附件1。
三、用血評價、公示及許可權管理
根據《泉州市第一醫院臨床合理用血評價、公示及用血許可權管理制度》（見附件2）及《臨床用血前評估和用血後效果評價制度細則》（見附件3）進行臨床合理用血評估，包括合理性評價和療效評價，並根據評估結果進行公示、許可權管理。
四、用血病歷評定
根據《泉州市第一醫院臨床用血病歷評價規定》對臨床合理用血進行評定。
附件1：泉州市第一醫院關於臨床用血申請分級審核管理的規定
附件2：泉州市第一醫院臨床合理用血評價、公示及用血許可權管理制度
附件3：臨床用血前評估和用血後效果評價制度細則
附件4：泉州市第一醫院臨床用血病歷評價規定
附件5：泉州市第一醫院成分輸血指南
本制度自發布之日起實施
附件1：
泉州市第一醫院關於臨床用血申請分級審核管理的規定
一、輸血告知
在輸血**前，醫師應當向患者或者其近親屬說明輸血目的、方式和風險，並簽署臨床輸血**知情同意書。
因搶救生命垂危的患者需要緊急輸血，但不能取得患者或其近親屬意見的，以患者最大利益為原則決定輸血**方案，經醫療機構負責人或者授權的負責人批准，可以立即實施輸血**，同時備案記入病歷。
二、輸血申請
臨床醫生應根據《臨床用血技術規範》掌握各類成分血輸血指徵並對患者輸血適應症進行評估，逐項填寫《臨床輸血分級審核申請書》經上級醫師審核簽字，連同受血者標本於預定輸血日期前送交輸血科備血。輸血科應對輸血申請單進行審核，內容包括：受血者個人資訊、血型、臨床診斷、輸血指徵、目的、輸注成分、數量等。
、三、分級管理
1、同一患者一天申請備血量<800ml的，由具有中級以上專業技術職稱醫師提出申請，上級醫師核准簽發後，方可備血。
2、同一患者一天申請備血量在800ml至1600ml以下的，由具有中級以上專業技術職稱醫師提出申請，經上級醫師審核，科主任核准簽發後，方可備血。
3、同一患者一天申請備血量達到或者超過1600ml（8u rbc）的，由具有中級以上專業技術職稱的醫師填寫《大量用血審批表》提出申請，科主任核准，報醫務科批准後，夾入病歷儲存備查，方可備血。
如申請者為副主任醫師，則上級醫師簽名處簽申請者名字；如申請者為科主任，則上級醫師及科主任簽名處均簽署申請者名字。
4、以上規定不適用於急救用血，符合《醫院急救用血管理規定》條件的緊急用血可以不受臨床用血申請分級管理許可權及逐級審批限制，但需在用血後兩個工作日內補齊相關審批手續。
四、監督管理
醫院臨床用血專項檢查小組定期對全院臨床用血情況進行督導檢查，並予以評價及公示，同時將臨床用血情況納入科室及醫務人員工作指標體系。
附件2：
泉州市第一醫院臨床合理用血評價、公示及用血許可權管理制度
一、臨床用血評價制度
評價臨床科室和醫師合理用血和輸血後療效評估的實施情況。
醫療機構臨床用血管理辦法（85號令）明確提出：醫療機構應當建立臨床用血醫學文書管理制度，醫師應當將患者輸血適應症的評估、輸血過程和輸血後療效評價情況記入病歷，《臨床輸血**知情同意書》、《輸血記錄單》隨病歷儲存。
1、用血合理性的評價：主要評價是否嚴格按照輸血適應症進行輸血，輸血適應症按照《臨床輸血技術規範》要求執行。
2、輸血後療效評價：主要評價在輸血後是否有輸血**的療效評價及有無輸血不良發反應的發生、處理、記錄。
二、評價方法
1、評價內容：（1）《輸血申請單》填寫是否規範;(2)輸血前是否有免疫學檢查；（3）輸血前患者是否簽署《臨床輸血**知情同意書》；（4）是否有相關實驗室檢查，是否有臨床輸血指徵；（5）大量用血是否有審批；(6)是否有患者輸血反應的評估，輸血過程和輸血後療效評價情況。
2、輸血科評價：醫務科授權輸血科每天對電子病歷醫師合理用血情況進行評價、總結、分析，對不合格用血病歷進行初篩，並每月將各科室用血情況、輸血科血液用品出入庫情況、各科室不合理輸血比例彙總製表，連同對當月全院用血情況評價以演示文稿形式進行總結，並傳送相關科室。在次月10日前將不合格用血病歷名單傳送質控科。
3、質控科評價：根據輸血科提供的不合格用血病歷進行抽查，質控科每季度對臨床科室及醫師合理用血情況進行評價、總結、分析，並將評價結果用於科室質量管理評定和醫師用血許可權的認定管理。
三、公示與管理
以上檢查結果將在《臨床合理用血工作演示文稿》公示，並按醫院臨床用血病歷評價規定進行處理。
評價結果將作為科室質量管理評定和醫師個人用血許可權認定的重要指標，以便更好提公升臨床用血的科室管理，促進臨床合理、安全、有效用血。
附件3：
臨床輸血評估及輸血效果評價制度
一、符合用血的條件
1、急性大量出血病人和手術中用血病人。
2、慢性出血導致血色素下降至50-60g/l的病人。
3、血液病、各種血細胞減少及凝血因子缺失病人。
4、嚴重燒傷病人。
二、成份血的適應徵
1、 全血只適用於失血量已超過1000 ml～1200 ml，並同時有進行性出血，瀕臨休克或已經發生休克的患者。
2、懸浮紅細胞：應用於臨床各科輸血，適宜血容量正常的慢性貧血的輸血者和外傷手術等引起的急性失血患者。
3、濃縮紅細胞：（同懸浮紅細胞）。
4、洗滌紅細胞：①主要用於輸注全血或血漿後發生過敏反應的患者。②自身免疫性溶血性貧血患者。
③高血鉀症及肝腎功能障礙的患者。④反覆輸血已產生白細胞或血小板抗體而引起發熱的患者等。
5、白（粒）細胞：白(粒)細胞減少症。
6、血小板：①各種原因導致的血小板計數低於2萬的病人。
血小板數量正常但血小板功能下降者。
7、新鮮冰凍血漿：凝血因子缺乏症或凝血功能障礙者。
8、冷沉澱：主要用於對於ⅷ因子、xⅲ因子缺乏病，纖維蛋白原缺乏病，血管性血友病，兒童及成年人輕中型血友病，各種大失血及低容量性休克併發的dic以及白血病，肝衰竭病所致的纖維蛋白缺乏，創傷、燒傷、燙傷、嚴重感染等患者。
三、輸血前評估：
1、醫師在決定是否對住院患者進行輸血**前，必須按照《臨床輸血前評估及輸血效果評價表》，對患者進行輸血前評估。評估必須由主治醫師及以上醫師進行，並由評估醫師在評估表上簽名。
2、患者或家屬簽訂輸血同意書：臨床醫師根據患者的病情決定需要輸血**時，應切實負起向患者及家屬宣傳安全用血的責任。應向患者或家屬告知輸血的目的和可能發生輸血反應及感染經血液傳播疾病的可能性（視窗期問題），徵得患者或家屬同意並簽訂輸血同意書。
這樣使患者及其家屬知道輸血既有**作用，但又要承擔一定的風險，從而杜絕輸注「人情血」、「安慰血」、「營養血」、「新鮮血」，醫院的輸血人次減少總用血量下降，同時也減少了由於輸血所引起的醫療糾紛。
3、臨床輸血申請和審批：
同一患者一天申請備血量<800ml的，由具有中級以上專業技術職稱醫師提出申請，上級醫師核准簽發後，方可備血。
同一患者一天申請備血量在800ml至1600ml以下的，由具有中級以上專業技術職稱醫師提出申請，經上級醫師審核，科主任核准簽發後，方可備血。
同一患者一天申請備血量達到或者超過1600ml（8u rbc）的，由具有中級以上專業技術職稱的醫師填寫《大量用血審批表》提出申請，科主任核准，報醫務科批准後，夾入病歷儲存備查，方可備血。
4、嚴格掌握輸血適應證： 臨床醫師應嚴格掌握臨床輸血指徵，減少不必要的輸血（如迴圈穩定的情況下，失血量不超過血容量的20%時不輸血）。臨床醫師必須重視成分輸血，根據不同病人的需要，輸給相應製品。
5、每次輸血，醫師應將相關記錄寫在輸血病程記錄中，麻醉醫師記錄於麻醉記錄單中。
四、輸血後評價：
每次輸血應進行輸血後評價，並在《臨床輸血前評估及輸血效果評價表》填寫結果、簽名。
《臨床輸血前評估及輸血效果評價表》隨病歷儲存。
附件4：
泉州市第一醫院臨床用血病歷評價規定
根據《泉州市第一醫院臨床用血病歷評價表》對輸血病歷進行評價。
1、用於輸血病歷的終末質量評定，採用單項否決，存在如下問題情形之一的，評定為不合格用血病歷。
1) 無指徵輸血
2) 無輸血知情同意書
3) 大量用血無審批
4) 無臨床輸血前評估及輸血效果評價表
5) 無輸血前檢查
2、不合格用血病歷參照《泉州市第一醫院關於病歷質量考評規定的通知》進行評定：存在上述一種單項否決所列情形，評定為乙級病歷，扣款200元；存在上述三種單項否決所列情形，評定為丙級病歷，扣款3000元。
附件5：
泉州市第一醫院成分輸血指南
一． 成分輸血指徵
（一） 手術及創傷輸血指南
1. 濃縮紅細胞
用於需要提高血液攜氧能力，血容量基本正常或低血容量已被糾正的患者。低血容量患者可配晶體液或膠體液應用。
（1） 血紅蛋白＞100g/l,可以不輸。
（2） 血紅蛋白＜70g/l,應考慮輸。
（3） 血紅蛋白在70-100g/l之間，根據患者的貧血程度、心肺代償功能，有無代謝率增高以及年齡等因素決定。
2. 血小板
用於患者血小板數量減少或功能異常伴有出血傾向或表現。
（1） 血小板計數＞100×109 / l，可以不輸。
（2） 血小板計數＜50×109/l,應考慮輸。
（3） 血小板計數在50-100×109/l之間，根據是否有自發性出血或傷口滲血決定。
（4） 如術中出現不可控制滲血，確定血小板功能低下，輸血小板不受上述限制。
3. 新鮮冰凍血漿（ffp）
用於凝血因子缺乏的患者
（1） pt或aptt＞正常1.5倍，創面瀰漫性滲血。
（2） 患者急性大出血輸入大量庫存全血或濃縮紅細胞後（出血量或輸血量相當於自身血容量）。
（3） 病史或臨床過程表現有先天性或獲得性凝血功能障礙。
（4） 緊急對抗華法令的抗凝血作用。（ffp:5-8ml/kg）
4. 全血
用於急性大量血液丟失可能出現低血容量休克的患者,或患者存在持續活動性出血，估計失血量超過自身血容量的30％。
(二)內科輸血指南
1.紅細胞：
血紅蛋白＜60g/l或紅細胞壓積＜0.2時可考慮輸注。
2.血小板
血小板計數＞50×109 / l，一般不需輸注。
血小板計數在10-50×109/l之間，根據臨床出血情況決定，可考慮輸注。
血小板計數＜5×109/l,應立即輸血小板防止出血。
3.新鮮冰凍血漿：
用於各種原因引起的多種凝血因子或抗凝血酶ⅲ缺乏，並伴有出血表現時輸注。
XX醫院臨床用血管理制度
為了進一步加強醫院臨床用血的管理，保證臨床用血需要和安全，促進更加科學 規範 合理的臨床用血，根據 中華人民共和國獻血法 醫療機構臨床用血管理辦法 和 臨床輸血技術規範 等有關法律和規範的要求，根據我院實際情況，制定本制度。一 組織體系 為推進臨床科室合理用血，保障臨床用血安全和醫療質量，根據原衛生...
臨床用血管理制度
許醫字 2011 38號 許昌市中心醫院 為提高醫院臨床用血管理水平，保障臨床用血安全，根據國家 獻血法 衛生部 醫療機構臨床用血管理辦法 臨床輸血技術規範 等規定，結合醫院實際情況，制定本制度。一 醫院輸血管理委員會由醫院領導 業務主管部門 輸血科及相關臨床科室負責人組成。其主要職責 貫徹落實國家...
臨床用血管理制度
1 根據衛生部 醫療機構臨床用血管理辦法 制定本制度。2 本制度中所稱臨床用血包括全血和成份血。任何科室和醫師不得使用原料血漿和直接使用臍帶血。3 各用血科室應當遵照合理 科學的原則，制定用血計畫，不得浪費和濫用血液。醫院用血，由市中心血站供給。患者自身儲血 自體採血除外。任何科室不得私自採血。4 ...