臨床科室資料準備目錄
一、科室管理材料
1、科室簡介。
2、學科帶頭人及業務骨幹介紹。
3、科室工作制度及流程。（各科室制定）
4、醫務人員檔案（各證書影印件）
5、2023年科室工作計畫和工作總結、2023年工作計畫。
6、科室業務特色、特殊診療技術簡介。
7、科室組織結構示意圖。
8、科室近期分級管理情況(診療小組分組、每組人員名單、職稱、分管
床位、調整診療小組記錄)。
9、科室排班表(提供的時間跨度越長越好)。 10、科室各級各類人員崗位職責和技能要求。
11、衛生專業技術人員履職考核記錄與評價(自製**，評價內容至少包括對診療規範操作指南考核情況)。
12、院、科兩級人員替代程式與替代方案。
13、院、科兩級應急預案。
（1）《醫院各類突發事件應急預案手冊》。（醫教科制定）
（2）本科室相關工作應急預案。（科室至少制定本科室內的消防預案、停電預案、成批傷員入住預案、值班人員替代預案、網路癱瘓應急預案)。
（3）本科室應急預案演練計畫、演練方案、演練記錄、演練總結分析報告。
（4）應急演練相關影像資料。
14、化療藥物可能發生的不良反應處置預案。
15、留觀、入院、出院、轉科、轉院制度和服務流程。
16、科室沒有空床或醫療設施有限時的處理制度與流程。
17、醫務人員履行患者參與醫療安全活動責任和義務的相關規定。
18、鼓勵患者參與醫療安全活動的宣教材料。
19、邀請患者主動參與醫療安全管理的具體措施與流程(尤其是患者在接受介入或手術等有創診療前、或使用藥物**前、或輸液輸血前)。
20、急救與「綠色通道」相關規定與記錄（急診科、骨科、神經胸外科、心內科、神經呼吸內科、icu等）。
21、輸血、檢驗、病理、影像檢查相關規定及記錄。
22、下級醫院支援相關材料。
23、科務會記錄本。
24、科室大型裝置一覽檔案
二、醫療技術管理
1、科室常見病的診療指南、操作規範、危急重症病例的急救流程(必須科室自己制定)。
2、腸道外營養**的規範或指南、激素類藥物與血液製品的使用指南與規範、腫瘤化學**等特殊藥物的使用指南或規範。
3、科室常見的併發症與合併症、術後常見並尖症，包括併發症的預防措施和處理預案。
4、本科室重點病種急診搶救流程和職責。
重點病種如下:(1)急性創傷(2)急性心肌梗死(3)急性心力衰竭(4)急性腦卒中(5)急性顱腦損傷(6)急性呼吸衰竭。
5、需要授權許可的高風險診療技術專案(手術、麻醉、介入等)的目錄。
6、科室診療技術授權與再授權的審核批准材。
7、保證病人診療技術適宜性的多種措施。
8、臨床專科必備技術專案指標(**見附表1)。
三、手術管理
1、手術管理相關制度(建議存放各項制度的醫院紅標頭檔案)。 (1)醫院手術醫師資格分級授權管理制度與程式。 (2)醫院重大手術審批制度。
(3)醫院急診手術管理的制度與流程。 (4)醫院關於預防使用抗菌藥物管理的制度。 (5)手術部位標識管理規定。
(6)手術安全核查制度。（手術安全核查相關規定及記錄並實現pdca。） (7)術後標本的病理學檢查制度與流程。
(8)術後患者管理制度與流程。 (9)醫院非計畫再次手術管理制度。
2、科室手術醫師分級授權管理檔案(落實到每一位手術醫師，科室常開展手術目錄、分級及授權)。
3、手術醫師定期業務能力評價與再授權的檔案資料。
4、對骨關節與脊柱等大型、高危手術患者有風險評估、有預防「深靜脈栓塞」、「肺栓塞」的常規預案。
四、臨床路徑管理（第一批按病種收費病種）
(**、產科、骨科、神經胸外科、肝膽胃腸外科、泌尿外科)。
1、醫院臨床路徑管理實施方案(紅標頭檔案)。
2、臨床路徑實施小組名單並履行相應的職責。
3、臨床路徑實施病種目錄、臨床路徑文字。
4、入徑患者履行知情同意的相關制度與程式。
5、臨床科室負責人、個案管理員及時收集、記錄臨床路徑實施中存在的問題，有記錄。
6、對納入臨床路徑管理患者登記在《臨床路徑管理登記本》中。
7、臨床路徑每月統計**(附表2)，入組率不低於80%，入組完成率不低於70%。
8、科室儲存質量管理科臨床路徑檢查反饋材料，並有科室對應的整改措施。
五、單病種管理（第一批按病種收費病種）
1、醫院單病種質量管理實施方案(紅標頭檔案)。
2、科室開展單病種質量管理的病種目錄。
3、每個病種的單病種質量控制指標。
4、科室專人負責上報單病種質量控制資訊(質控員職責，上報要求，流程)。
5、每季度質量管理科下發的單病種質量控制檢查反饋，科室對應的整改意見。
六、住院超30天患者管理
1、醫院關於住院超過30天患者管理的規定。
2、醫院縮短平均住院日的具體措施。
3、科室住院超過30天患者專項討論登記表(乙份上報醫務科，乙份科室留存)。
七、出院患者隨訪管理、預約管理
1、醫院關於加強出院患者隨訪管理的通知。
2、醫院預約管理制度。
3、出院患者健康教育相關制度。
4、科室關於住院患者出院後的隨訪與指導流程。
5、病區隨訪小組名單。
6、出院患者隨訪登記檔案(對雙向轉診患者應為相應的社群醫師提供**建議方案)。
7、記錄並實現pdca。
八、繼續教育管理
培訓內容按照醫院要求進行相應培訓並記錄在「業務學習與培訓記錄本」中，並做好記錄登記(培訓內容/課件、簽到、考核、記錄)
1、繼續教育相關檔案；
2、住院醫師規範化培訓相關記錄；
3、各專業、各崗位「三基」培訓及考核記錄並實現各專業、各崗位「三基』培訓及考核制度。
（一）科室培訓計畫（涵蓋以下方面的內容）
（二）科室培訓資料
1、各類制度培訓：（課件、簽名、筆記、考核試卷、科室學習記錄本）。 1）簽名表：（在科室學習記錄本中有）。
2）試卷用a4紙列印（包括填空、簡答）。
3）課件可以是word版，也可以是6片***列印。
2、管理工具培訓：（課件、簽名、筆記、考核試卷、科室學習記錄本）。 3、專科知識培訓：（課件、簽名、筆記、考核試卷、科室學習記錄本）。
4、合理用藥、輸血培訓：（課件、簽名、筆記、考核試卷、科室學習記錄本）。
5、院感知識培訓：（課件、簽名、筆記、考核試卷、科室學習記錄本）。 6、應急預案培訓：（課件、簽名、筆記、考核試卷、科室學習記錄本）。
7、三基三嚴培訓：（課件、簽名、筆記、考核試卷、科室學習記錄本）。 8、醫療安全防範：（課件、簽名、筆記、考核試卷、科室學習記錄本）。
九、科研教學管理
1、科研規劃、計畫、實施方案等相關材料。
2、開展新技術新專案相關材料。
（1）新技術、新專案相關管理制度。
（2）科室新技術專案目錄。
（3）臨床新技術、新專案申報資料。
（4）臨床新技術、新專案管理資料。
（5）新技術、新專案工作記錄本。
3、臨床教學工作計畫總結。
4、師資建設有專（兼）職教師情況一覽表。
5、實習生培訓。
（1）培訓計畫（理論、操作）。
（2）考核資料：試卷操作技能考核。
十、質量與安全管理
(質量與安全管理工作由科室質量與安全管理小組負責，具體活動內容記錄在《醫療質量管理與持續改進記錄本》，自2023年開始記錄；2023年記錄在「科室質量與安全管理小組記錄本」中)。
1、質量管理各小組組成及職責（科室質量與安全管理小組、護理質量控制、院感質量控制、輸血管理、繼教、科研教學、藥物管理等小組）。
2、對本科室質量與安全指標進行資料收集和分析
(1)18個住院重點病種（評審標準實施細則第七章
二、住院患者病種監測指標）（對應各科室自己的專業落實）的總例數、死亡例數、兩周與1月內再住院例數、平均住院日與平均住院費用。
(2) 18個住院重點手術總例數、死亡例數、術後非預期再手術例數、平均住院日與平均住院費用，手術後併發症例數，手術後感染例數(手術科室)。
(3)住院患者安全質量。
(4)單病種質量監測指標。
(5)合理用藥監測指標。
3、質量與安全管理小組活動內容:
(1)診療指南、操作規範定期檢查、分析、整改。
(2)定期進行病情評估制度檢查、分析、整改。
(3)定期對患者診療計畫的適宜性進行監督管理、檢查、分析、整改。
(4)定期對病歷質量進行檢查、評價、整改。
(5)定期收集質量與安全指標，並分析變化趨勢，提出有針對性的改進措施。
(6)定期檢查各項醫療管理制度，重點是核心制度的落實。
(7)定期開展手術質量評價、分析、整改，並將手術併發症的預防措施與控制指標、控制非計畫再次手術作為科室的質量與安全管理、評價的重點內容。
(8)抗菌藥物管理。
(9)每月召開一次科室質量與安全管理專題工作會議，通報醫院及科室檢查情況。
4、醫療質量控制記錄並實現pdca。
（1）用質量檢查表檢查（每月檢查）。
（2）結果用excel彙總（每季度彙總）。
示例：通過上圖可以看出，抗菌藥物使用本月扣分較多，存在不足之處。危機值制度執行較好，所扣分值減少。
（4）針對缺陷召開科室會議---頭腦風暴---根因分析（魚骨圖）---找出原因---提出整改措施---實施整改措施---再次檢查（針對上次缺陷處理）。
例：①召開科室質量管理小組：分析原因，做出魚骨圖
②提出整改措施： 針對思想因素： 針對患者因素：
每月質檢結果對比： 檢查結果對比：
或通過分析表明：
①會診制度：落實在2月份最好，3月份扣分最多，與鬆懈有關。
②危機值管理：
③病歷管理：扣分值逐漸減少，表明質控效果好。
④抗菌藥物：在2月份所扣分值最高，與***有關。
5、科室質控指標（內外科分開）
十一、醫院感染管理
1、科室感染管理領導小組負責按照《科室醫院感染管理資料冊》的目錄和相關規定收集整理資料，定位放置(能成冊的按照季度或半年另成冊)，可追溯。
2、院感組織的相關會議記錄和傳達、感染監控小組會議記錄。
3、科室院感制度、操作流程。
4、院感相關處置流程及預案：（職業防護和職業暴露，院感染暴發報告流程及處置預案，醫療廢物處置流程、醫療廢物意外事故應急預案及處置流程，消毒滅菌效果監測發現問題應急預案與流程）。
5、院感知識培訓記錄。
6、《醫院感染病例調查表》。
7、多重耐藥菌感染病例統計，每季度彙總分析。
8、醫院感染防控工作自查報告。
9、院感六本《醫療廢物交接本》、《環境衛生學監測登記本》、《空氣消
毒使用登記本或紫外線照射登記本》、《常用物品消毒滅菌登記本》、《科室手衛生依從性自查本》、《科室多重耐藥菌監測記錄本》按要求定期逐項登記齊全、記錄規範。
臨床科室盒目錄
資料盒1 科室概況 1 科室基本概況介紹 科室概況 人員 學科帶頭人 科室裝置 特色等 2 相關法律法規 行業規範，各級衛生管理檔案。3 本科室技術專案目錄 必備技術指標開展情況 4 科室工作技術人員檔案 畢業證 學位證 技術資格證書 職務聘任書 執業醫師資格證 醫師執業證書 進修鑑定書的影印件 5...
臨床科室準備
臨床科室 三甲 資料 第一部分 一 各科室適用的臨床診療指南 二 藥物臨床應用指南 三 臨床技術操作規範 第二部分 科室資料 一 科室質控小組制度 職責 每月會議記錄，體現全面質量管理與持續改進 二 醫療技術管理 三 臨床用血安全管理自查 四 住院時間超30天上報 總結 分析 五 危機值登記 六 單...
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江口縣人民醫院建立二甲辦公室2011年11月29日 表示該目錄標籤不需要單獨列印 其內容裝到相關合併的目錄內 檔案盒1 醫療衛生法律法規目錄合併到 依法執業 1.執業醫師法 2.條例 3.中華人民共和國傳染病防治法 4.醫療事故處理條例及有關法律 法規檔案 檔案盒2 護理管理資料 1.護理部相關制度...