####醫院醫療缺陷管理制度（徵求意見稿）
一、醫療缺陷的定義
醫務人員在醫療活動中，因違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規範、常規而發生診療過失的行為。醫療過失造成的一切不良後果都屬於醫療缺陷。醫療缺陷是指醫療問題、缺點、差錯和事故的總稱，多發生在檢診、用藥、手術、搶救、醫院感染、病歷書寫等環節上。
二、醫療缺陷的內容
重點突出醫療核心制度、圍手術期管理制度的落實和診療操作常規的執**況，出現下列情況之一，記錄當事人輕度缺陷1次。
（1）醫療核心制度：
1.**查房制度：
（1）患者入院48小時內無主治醫師或以上醫師查房記錄；
（2）疑難、危重搶救病例無科主任或副主任醫師以上醫師查房記錄；
（3）上級醫師查房記錄無實質內容或無上級醫師審閱簽名。
2.首診負責制：
（1）首診醫師拒絕診治患者或推諉患者或未按規定書寫門診病歷；
（2）如屬他科疾病，首診醫師未安排患者轉診，或收治非本專業患者；
（3）對病情涉及多科的患者，首診醫生未按患者的主要病情收住相應的科室。
3.會診制度：
（1）「急會診」在接到通知後10分鐘內未到達；
（2）「普通會診」在接到通知後48小時內未到達；
（3）會診醫師不具備規定的資格；
（4）申請外院會診未經科主任審簽並經醫務科批准；
（5）未按規定在病歷記錄會診意見及會診意見執**況。
4.死亡病例討論制度：
（1）死亡病例未討論；
（2）未按規定時間開展死亡病例討論；
（3）死亡病例病歷中無死亡病例討論記錄或死亡病例討論內容不規範；
（4）死亡病例討論記錄缺記錄者簽名、主持人審閱和簽名。
5.疑難病例討論制度：
（1）疑難病例未及時開展討論；
（2）疑難病例病歷中缺疑難病例討論記錄或記錄內容不規範；
（3）疑難病例討論記錄缺記錄者簽名、主持人審閱和簽名。
6.值班制度、交**制度：
（1）未堅守工作崗位，出現脫崗；
（2）值班期間未按規定書寫醫療文書；
（3）值班醫師「一崗雙責」或緊急情況無備班醫生；
（4）備班醫生未按規定到崗；
（5）急、危、重病患者，未進行床前交**；
（6）未按規定對新入院、危重、手術、生產進行書面交接或交**記錄本填寫不全。
8.手術分級管理制度：
（1）手術科室未定期對手術醫師開展手術能力評價；
（2）手術醫師未參加醫院提高醫療質量繼續教育培訓或參與率低於70%；
（3）未按規定對需要審批的手術進行審批的；
（4）未參加查房、會診和術前討論，直接參與手術；
（5）手術醫生擅自越手術許可權開展手術；
（6）未經批准擅自邀請非本院醫師參與手術。
9.查對制度：
（1）未按照規定進行查對或查對記錄無簽名；
10.新技術准入制度：
（1）未按規定對開展的新技術進行申請審核手續；
（2）實施新技術無患者或授權委託人簽字的知情同意書；
（3）未按規定對開展的新技術進行階段性總結。
11.病歷管理制度：
（1）科室無病歷質量控制小組或質控小組未有效開展工作；
（2）各種檢查檢驗報告單未按規定貼上；
（3）未按規定保管執行病歷和未歸檔病案；
（4）未按規定時間（72小時）內歸檔或病案遺失。
12.分級護理制度：
（1）未按照醫囑開具的護理等級開展護理工作。
13.臨床輸血管理制度：
（1）無輸血適應症開展輸血**；
（2）輸血前無患者或授權委託人同意並簽字的《輸血**同意書》或《輸血**同意書》未歸入病歷；
（3）非主治醫師以上人員填寫《臨床輸血申請單》或《臨床輸血申請單》填寫不完整；
（4）《臨床輸血申請單》未按規定審核簽名；
（5）無輸血前九項檢查報告或檢查；
（6）開展輸全血**無科主任等簽字審核；
（7）採血人員未按規定程式採血及與檢驗科交接；
（8）檢驗科未按規定進行檢查核對、複查受供血雙方血型及交叉配血試驗；
（9）非輸血**科室醫護人員取血或雙方無共同查對交接簽名記錄；
（10）輸血前無兩名**或醫護人員共同查對記錄；
（11）發生輸血不良反應時未按照規定處置及上報；
（12）無輸血病程記錄及輸血療效評價記錄；
（13）未按規定處置輸血相關醫療廢棄物。
14.醫患溝通制度：
（1）未按規定開展入院溝通、住院期間溝通、出院溝通；
（2）入院溝通未進行病情診斷及嚴重程度、診療方案選擇、可能出現的併發症和預後進行告知；
（3）住院期間未按規定對病情變化、檢查檢驗前後的注意事項、檢查結果異常、出現藥物不良反應、特殊的體位飲食等進行告知；
（4）未按規定對有創檢查、手術、特殊**、特殊檢查、可能增加病人負擔的自費費用等進行溝通；
（5）溝通過程中解釋不清楚、未執行文明服務規範導致患者或授權委託人投訴。
15.醫療安全不良事件報告制度
（1）未按規定報告醫療安全不良事件。
（二）圍手術期管理制度
（1）未按規定對需要審批的手術進行審批的；
（2）手術醫師術前未親自檢視病人；
（3）手術患者術前準備不充分；
（4）未按規定對需要術前討論手術病例開展術前討論或術前討論記錄不規範；
（5）手術前無患者或授權委託人簽字手術同意書；
（6）擇期手術前一天無麻醉醫師訪視記錄；
（7）非麻醉醫師主持的麻醉知情告知及與患方簽署麻醉知情同意書；
（8）未按規定向手術室送達手術通知書；
（9）進入手術室前未按規定做好手術部位標示；
（10）手術患者未按照規定佩戴標有患者身份識別資訊的腕帶；
（11）未按規定做好手術病人術前術後交接工作；
（12）未按規定執行手術安全核查制度；
（13）術中遇到疑難或意外情況，未按規定請示報告；
（14）術中更改手術方案、使用高值耗材未按規定與患者或授權委託人溝通簽字；
（15）未按規定做好手術開始前、手術結束縫合前、手術結束縫合後共同清點核對工作；
（16）未按規定將植入的假體材料、器材條形碼貼在手術清點記錄單的背面；
（17）未按規定將手術切除組織臟器標本及時送檢；
（18）參與手術人員術中談論與手術無關的內容；
（19）未按規定對手術患者進行術後甦醒；
（20）未按規定書寫手術記錄和術後病程記錄；
（21）麻醉醫師未按規定在48小時內對手術後患者進行訪視；
（22）對非計畫再次手術未按規定進行討論審批；
（23）未按規定使用預防性應用抗菌藥物。
（三）病歷質量管理
1.病歷中存在下列情況之一屬輕度缺陷，記**組各級醫生缺陷1次：
（1）入院記錄、住院病歷、首次病程錄、手術記錄、出院（死亡）記錄等重要記錄未在規定時間內完成；
（2）缺對診斷**有重要價值的檢驗、檢查報告單；
（3）出院主要診斷選擇錯誤；
（4）手術及操作名稱（兩項及以上）填寫不規範或漏填；
（5）主訴記錄不完整，不能導致第一診斷；
（6）主訴與現病史不相關、不相符;
（7）遺漏主要陽性體徵或重要臟器體徵描述不全;
（8）其它主要疾病誤診、漏診;
（9）首次病程錄記錄缺病例特點、擬診討論（入院診斷、診斷依據及鑑別診斷），診療計畫空洞無針對性、無主治及以上醫師審簽等；
（10）未按照規定書寫各級醫師查房記錄（兩次及以上）；
（11）病情變化時無分析、判斷、處理及結果的記錄（兩次及以上）；
（12）缺重要檢查結果異常的分析及相應處理意見的記錄;
（13）輸血**病程記錄不完整，缺輸血適應症、輸血成分、血型和數量、輸血過程當天觀察情況記錄及有無輸血不良反應記錄;
（14）已輸血病例中缺輸血前9項檢查報告單或化驗結果;
（15）缺搶救病人的搶救記錄（患者放棄搶救除外）;
（16）住院30天以上病例缺大查房記錄，評價分析記錄（兩次及以上）；
（17）疑難病例討論記錄、死亡病例討論記錄、術前討論記錄書寫不規範、不完整，缺主持者總結發言記錄（兩項及以上）；
（18）缺有創診療操作記錄;
（19）手術、麻醉、有創診療操作（介入、胸穿、腹穿、腰穿、骨穿等）記錄不完整、不規範（兩項及以上）；
（20）缺慢性消耗性疾病患者臨終前的救護記錄;
（21）特殊檢查（**）、手術等各類知情同意書等缺談話醫師簽名;
（22）患方選擇或放棄搶救措施的病人，缺患者（被委託人）簽名知情同意的記錄;
（23）病危（重）患者無書面病危（重）通知書;
（24）特殊檢查（**）、手術等各類知情同意書列印不規範；授權委託書、知情同意書書寫不規範（如非患者本人簽字、未註明簽字人與患者關係或條款內容等）（兩項及以上）；
（25）死亡原因和死亡診斷混淆，填寫不規範；出院（死亡）記錄不完整、不規範；
（26）知情同意書、醫患溝通記錄中沒有具體告知內容，只有患者（授權委託人）和（或）醫師簽字。
2.病歷中存在下列情況之一屬中度缺陷，記**組各級醫生缺陷2次：
（1）對待診、待查的病例首次病程記錄中缺擬診討論（診斷依據及鑑別診斷）。
3.病歷中有下列情況之一即為重度缺陷，記錄**組各級醫生缺陷3次。
（1）字跡潦草難以辨認、不能通讀；有兩處以上重要內容明顯塗改；代替或模仿他人簽名；
（2）病歷記錄系拷貝行為導致的原則性錯誤；
（3）使用無電子簽名的計算機word文件列印病歷；
（4）缺入院記錄、住院病歷，或非執業醫師書寫入院記錄、首次病程錄；
（5）診斷不確切，依據不充分；
（6）主治醫師或上級醫師首次查房記錄未在48小時內完成，無對新入院、危重、診斷未明、療效不佳的病人進行重點檢查、分析討論及審簽；
（7）科主任或副主任醫師以上人員查房記錄無對危重、疑難病例進行的病史補充、查體新發現、病情分析、進一步診療意見及審簽；
（8）確診困難或療效不確切的病例無以科室為單位的疑難病例討論記錄；記錄無明確的進一步診療意見，僅有床位醫師和主持者總結發言記錄，缺記錄者簽名及主持者審簽；
（9）應該有術前討論或病情較重、手術難度較大的病例無以科室為單位的術前討論記錄；記錄無手術方案、術中注意事項、手術可能出現的意外及防範措施、術後觀察事項及護理要求，僅有床位醫師和主持者總結發言記錄，缺記錄者簽名及主持者審簽；
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