醫院醫療管理制度

2021-03-03 20:27:28 字數 5017 閱讀 4231

一、首診負責制度

(1)、所有到醫院門、急診就診的患者均應得到有效的就醫指導,首診接診醫師應認真負責

地進行診治,耐心解答患者所提出的問題。不能處理的問題應及時請門診組長或上級醫

師診治;不是本科的疾病應認真、及時轉診或請會診,並向患者及家屬解釋清楚,不得

推諉患者。對於急診轉診,值班醫師應負責護送,以免發生危險。

(2)、所有收入各病區的患者均應得到及時的檢查、**。若發現本科不能處理的問題應及

時請有關科室會診,必要時轉入相應科室進行**,並向患者及家屬解釋清楚。若有

本科相關的疾病應負責隨診,繼續協助**。

二、**查房制度

(1)、科主任每週查房1次,常規安排在每週五上午。

(2)、主任或副主任醫師查房每週1次,常規安排在每週二或周四下午。

(3)、主治醫師查房每日1次。

(4)、住院醫師查房每日2次,上、下午各1次,對危重病人24h隨時查房。

(5)、節假日查房每日2次,分別在上午8:00和下午下班以前進行。

(6)、急診由門急診二線組長或副主任醫師和一線醫師及實習醫師查房,每日常規查房2

次,分別在上午8:00和下午4:00。

三.疑難、危重病例會診討論制度

1.對疑難患者

(1)、各病區收治的疑難病例應在各病區主任的指示下盡快完善各項檢查。

(2)、全科每週進行1次疑難病例討論,各病區疑難病例必須提交全科病歷討論,以最終確

診,並明確**、手術方案。討論須由科主任或副主任主持,相關醫師參加,術者必

須參加,病歷中及記錄本中應詳細記錄。討論前經治醫師應準備好相關材料,必要時

檢索文獻。

(3)、對科內討論不能明確診治方案的患者,應報告院方(醫務處),以組織全院或相關科室

聯合會診,或請院外專家會診。 ·

(4)、節假日或急診疑難患者應由值班組副主任醫師主持進行疑難病例討論,做好詳細記錄,

並向科主任及院總值班匯報,以明確診治方案,避免延誤病情。

2.對危重患者

(1)、各**組(或病區)在病房主任或副主任醫師帶領下,應及時討論、確定**方案,並密

切監護患者,認真觀察病情變化,及時記錄病程。

(2)、在每日下午全科交**時,主管醫師向科主任及質量管理小組匯報病情,進行進一步

討論,及時發現診治過程中的問題、調整**方案。

(3)、**後主管醫師及值班醫師應立即落實科內討論意見,並於病歷上記載。

(4)、對於特殊危重患者除以上討論外,應及時組織全科討論及相應科室的全院討論。

四、術前討論制度

(1)、每週五上午為全科術前討論時間,由科主任直接領導,對下週擬進行的大、中型手術、

有嚴重併發症的手術、疑難手術進行討論。

(2)、除提交全科討論的手術外,其他手術應在各病區進行,由各病區主任或病房組長主持。

(3)、術前討論前填寫「術前討論單」,由術者簽字。

(4)、術前討論時,主管醫師應做到對術前討論患者準備必要、充足的材料,包括化驗、造

影、ct等。有重點地介紹病情,並提出自己或專業小組的診斷及**方案。必要時檢

索有關資料。

(5)、各級醫師充分發言,提出自己的意見和見解。

(6)、科主任最後指導、完善制定出的**方案。 』

(7)、各級醫師必須遵守、落實科主任制定的診療方案。並將討論結果記錄於記錄本及病歷

中。(8)、術前談話應有術者或本院高年資醫師參加,醫師應當將患者的病情、醫療措施、醫療

風險等如實告訴患者,及時解答患者的諮詢,避免對患者產生不利的後果。

(9)、手術前1d由各病區醫師填寫手術通知單,病區主任或病房組長簽字,送交手術室,統

一安排手術。

五、死亡病例討論制度

對於死亡病例討論應在患者死亡後1周內在科內進行,由各病區主任及病房組長主持,全體醫護人員參加。

討論應涉及:回顧患者發病整個過程及**經過,討論死亡原因,總結診治過程中的經驗及應該吸取的教訓等。

死亡病例討論內容用專用記錄本記載。

六、三查十對制度

三查:擺藥時查;服藥、注射、處置前查;服藥、注射、處置後查。

十對:對床號、姓名、性別、年齡、藥名、劑量、濃度、時間、用法和有效期。

七、病歷書寫制度

(1)、病歷一律用藍黑或黑色鋼筆書寫,字跡要清楚端正,內容要準確完整,文字簡練,不得隨意塗改、刪改、倒填、剪貼等。

(2)、病歷書寫醫師籤全名。

(3)、病歷和病歷首頁一律用中文書寫,疾病和手術分類名稱必須使用國際(1cd-10和icd-9—cm-3)標準或國內學術機構公布的命名填寫,對無中文譯名的公認的症候群,要寫英文全名。

(4)、術後化療的診斷,首頁統一寫xx術後狀態。在首頁翻頁特殊**一欄處註明化療內

容。(5)、病案中術前談話簽字、重要內容的談話簽字,以及出院診斷證明書簽字,必須由本院醫師承擔。

(6)、病歷具有法律效力,如有重要的修改處一定要簽名或蓋章,以示負責。

(7)、人院記錄住院病歷應在患者住院後24h內完成。實習醫師、進修醫師書寫的住院病歷,本院指導醫師應負責審查修改並簽名。危重、急症患者要及時書寫首次病程記錄,普通患者要求在8h內完成。

(8)、病程日誌應詳細記載患者全部診治過程,危重或病情突然變化的病例應隨時記錄,病

情平穩72h後允許2~3d記錄1次病程日誌,慢性患者允許5d(含休息日)記錄1次。

(9)、階段小結:

①第1次階段小結應在住院後4週末完成;

②以後每個月寫1次階段小結。

(10)、轉科患者要求轉出科室寫「轉科記錄(轉出記錄)」,轉入科室寫「轉入記錄」,外院轉入本院的患者按新人院患者辦理。主管醫師換班時要寫「**記錄」,**醫師寫「**記錄」。

(11)、出院(包括轉院)病歷應於患者出院後48h內完成,在逐項認真填寫病歷首頁後,主治

醫師、科主任審查簽名後方可歸檔。

(12)、死亡病歷應於患者死亡後24h內完成,要求保管好所有資料,不得丟失。做好搶救記

錄,死亡討論記錄和死亡記錄。凡做屍解者,應有詳細的屍檢記錄及病理診斷資料,納人死者病案。

(13)、每一項記錄前必須有日期、時間。用北京標準時間24h方法、阿拉伯數字順序書寫表

示,如1989—12—19,9:20。

(14)、各種病歷記錄均應按衛生部及省主管部門制定並下發的《病歷書寫》規範要求認真書

寫。八、 醫囑制度

1.常規醫囑一般在上午上班後2h內開出,主任醫師(或副主任醫師)業務查房前,經治醫師應提前開出醫囑,要求層次分明,字跡清楚,整理和轉抄必須準確,一般不得塗改。如需更改或撤銷時,應用紅筆書寫「取消」宇樣並簽名。開臨時醫囑應向護理人員交代清楚,醫囑按時執行。

開寫者和執行者必須簽名並註明時間。

2.醫師開寫醫囑後應複查一遍,護理人員對有疑問的醫囑必須詢問清楚後方可執行,每項醫囑只能包含乙個內容。對緊急搶救和手術中醫師下達的口頭醫囑,護理人員應複誦一遍,並經醫師查對藥物後執行,事後醫師及時補開醫囑。

3.每班護理人員應認真查對上一班的醫囑,**長每週總查對1次。整理醫囑、轉抄醫囑後,必須經另一人查對後方可執行。

4.手術後、分娩後,要停止術前和產前醫囑,重開醫囑並分別轉抄於執行單上。

5.凡需下一班執行的臨時醫囑,要認真**,並在護理值班記錄上註明。

6.醫師無醫囑時,護理人員一般不得給患者做對症處理。如遇搶救危急患者而醫師不在,護理人員可針對病情給予必要的處理,做好記錄,及時向醫師報告。

九、醫師值班、交**制度:

1.各科在非辦公時間及節假日,須設有值班醫師、聽班醫師。

2.值班醫師必須在上班前30min到達科室,接受各級醫師交辦的醫療工作。交**時,應巡視病室,做好床前交接,全面詳細了解危重患者情況。

3.各科醫師在下班前應將危重患者的病情和處理事項記入**薄,並做好**準備。值班醫師對危重患者應做好病程記錄和醫療措施記錄,並扼要記人交**薄。

4.值班醫師負責各項臨時性醫療工作和患者臨時情況的處理,對急診人院患者及時檢查,填寫病歷,給予必要的醫療處置。

5.值班醫師遇有疑難問題時,應請經治醫師或聽班醫師處理。

6.值班醫師夜間必須在值班室留宿,不得擅自離開,若患者病情有變化時應立即診查患者,如到其他科室會診必須離開時,必須向值班**說明去向。

7.每日晨**會上,值班醫師將患者情況重點向主治醫師或主任醫師報告,並向經治醫師交代清楚危重患者情況及尚待處理的工作。

十、查對制度

一,臨床科室

1。開醫囑、處方或進行**時,應查對患者姓名、性別、床號、住院號(門診號)。

2.執行醫囑時要進行「三查十對」。

三查是:擺藥時查;服藥、注射、處置前查;服藥、注射、處置後查。

十對是:對床號、姓名、性別、年齡、藥名、劑量、濃度、時間、用法和有效期。

3.清點藥品時和使用藥品前,要檢查質量、標籤、失效期和批號,如不符合要求,不得使用。

4.給藥前,注意詢問有無過敏史;使用毒、麻、精神藥品時要經過反覆核對;靜脈給藥注意有無變質,瓶口有無鬆動、裂縫;給多種藥物時,要注意配伍禁忌。

5.輸血前,需經2人查對,無誤後方可輸入,輸血時須注意觀察,保證安全。

二、手術室

1.接患者時,要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術名稱、術前用藥。

2.手術前,必須查對姓名、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥。

3.凡進行體腔或深部組織手術,要在術前與縫合前清點所有敷料和器械數。

三,藥房

1.配方時,查對處方的內容、藥物劑量、配伍禁忌。

2.發藥時,查對藥名、規格、劑量、用法與處方內容是否相符;查對標籤(藥袋)與處方內容是否相符;查對藥品有無變質,是否超過有效期;查對姓名、年齡,並交待用法及注意事項。

四、血庫

1.血型鑑定和交叉配血試驗,兩人工作時要「雙查雙簽」一人工作時要重做1次。

2.發血時,要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結果、血瓶號、採血日期、血液質量。

五、檢驗科

1.採取標本時,查對科別、床號、姓名、檢驗目的。

2.收集標本時,查對科別、姓名、化驗單與標本聯號、標本數量和質量。

3.檢驗時,查對試劑,專案、化驗單與標本是否相符。

4.檢驗後,查對目的、結果。 』 』

5.發報告時,查對科別、病房。

六,病理科

1.收集標本時,查對科別、姓名、性別、申請單與標本聯號、標本、固定液。

醫院醫療管理制度

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