醫院核心制度彙編
鄭州西京白癜風醫院醫務科
二0一一年十月
目錄一、首院首科首診負責制度3
二、**醫師查房制度4
三、分級護理制度6
四、疑難病例討論制度9
五、死亡病例討論制度10
六、術前討論制度11
七、會診制度12
八、危重患者搶救、報告和登記制度……………………13
九、查對制度15
十、病歷書寫基本規範與管理制度………………………18
十一、醫師值班、交**制度34
十二、新技術、新專案准入管理制度……………………35
十三、臨床用血審核制度36
十四、手術分級管理制度39
一、 首院首科首診負責制度
（1）、門急診實行首院、首科、首診負責制度。病人來我院就診,到達目的科室後或選擇醫生後，首診醫師都應該熱情接診，並按規範書寫門急診病歷及進行診療工作。
（2）、首診醫師在接診後發現病人所訴病症與本科無關或需他科會診，應在門急診病歷上書寫初步診斷，後請有關科室會診，並向病人講明原因，指導就醫路線。如遇重症病人或行動不便的病人可請會診醫師到診室或床邊進行會診，需要多科會診的可送到急診觀察室，由急診科負責組織會診。
（3）、首診醫師認為病人病情危重需轉急診或病區**時，應負責聯絡有關科室，呼請輪椅或擔架護送。
（4）、首診醫師認為病人病情需轉外院診治，原則上要先請本科主任或二值班會診後再做決定。對於危重症病人轉院要報請醫教科或總值班，與對方轉入醫院聯絡，確定轉院方式、時間後再轉院，同時向病人講清轉院原因，注意途中安全，必要時安排相關醫務人員護送。
（5）、臨床醫師在接診需會診、轉科、轉院病人後，如果不書寫首診病歷或讓病人退號，都視作推諉病人，違反院規處理。發生不良後果的需按規定予以行政、經濟處罰，情況嚴重的追究法律責任。
二、**醫師查房制度
（1）醫院實行**醫師，即科主任或主任、副主任醫師、主治醫師、住院醫師**醫師負責制。
（2）科主任負責全科的醫療、教學、科研等工作。每週必須查房1-2次，出專科門診1-2次，以解決本科病房及門診疑難和重症病人的診斷、**問題。對新入院的病人必須在72小時內作出診斷及**意見。
（3）主治醫師在科主任的領導下，協助科主任做好本科的醫療、教學、科研工作，領導**組完成醫療任務。每日查房1-2次，及時檢視新入院及危重病人，決定本**組病人的**方案，手術實施。對於新入院的病人，必須在48小時內做出診斷及**方案。
根據本科的實際，每週可安排出專科門診1-2次。
（4）住院醫師受主治醫師及總住院醫師的領導，每日對所管的病人至少查房2次。及時檢視新入院及危重病人，做好病情記錄，對於新入院病人，必須在24小時內完成住院病歷及各項檢查，做好初步診斷和必要的**，並及時向主治醫師匯報。
查房制度：
（1）科主任、主任醫師、副主任醫師或主治醫師查房，應有住院醫師、**長和有關人員參加。科主任、主任醫師查房每週1-2次，主治醫師查房每日1-2次，查房一般在上午、下午下班前。住院醫師對所管病員每日至少查房二次。
（2）對危重病員，住院醫師應隨時觀察病情變化並及時處理，必要時可請主治醫師、科主任、主任醫師檢查病員。
（3）查房前醫護人員要做好準備工作，如病歷、x光片，各項有關檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時要自上而下逐級嚴格要求，認真負責。經治的住院醫師要報告簡要病歷、當前病情並提出需要解決的問題。
主任或主治醫師可根據情況做必要的檢查和病情分析，並做出肯定性的指示。
（4）**長組織護理人員每週進行一次護理查房，主要檢查護理質量，研究解決疑難問題，結合實際教學。
查房的內容：
（1）、科主任、主任醫師查房，要解疑難病例；審查對新入院、重危病員的診斷、**計畫；決定重大手術及特殊檢查**；抽查醫囑、病歷、護理質量；聽取醫師、**對診療護理的意見；進行必要的教學工作。
（2）、主治醫師查房，要求對所管病人分級進行系統查房。尤其對新入院、診斷未明、**效果不好的病員進行重點檢查與討論；聽取醫師和**的反映；傾聽病員的陳述；檢查病歷並糾正其中錯誤的記錄；了解病員病情變化並徵求對飲食、生活的意見；檢查醫囑執**況及**效果；決定出、轉院問題。
（3）、住院醫師查房，要求重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術後的病員，同時巡視一般病員；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或**意見；檢查當天醫囑執**況；給予必要的臨時醫囑並開寫次晨特殊檢查的醫囑；檢查病員飲食情況：主動徵求病員對醫療、護理、生活等方面的意見。
三、 分級護理制度
（1）分級護理是根據病情的輕重緩急，制定臨床護理要求，在護理工作中起到明確重點、分清主次、合理安排使用人力，使護理工作有條不紊地進行。醫師根據住院病人病情決定等級，以醫囑形式下達級別，分出1、2、3級護理及特別護理，並作出標記（一級護理為紅色，二級護理為黃色，**護理為藍色或可不設標記）
﹝一﹞特別護理
1、病情依據
（1）病情危重，隨時需要搶救的病人，如監護的病人。
（2）各種複雜的大手術，或新開展的大手術，如臟器移植。
（3）各種大外傷、嚴重燒傷。
2、護理要求
（1）設專人護理，嚴密觀察病情，備齊急救藥品、器材、隨時準備搶救。
（2）制定護理計畫。設特別護理記錄單，根據病情隨時嚴密觀察病人的生命體徵變化，並做好記錄，準確記錄液體出入量，注意水電解質平衡。
（3）認真細緻地做好各項基礎護理，嚴防併發症，確保病人安全。
﹝二﹞一級護理
1、病情依據
（1）病重、病危、各種大手術後及需要嚴格臥床休息，生活不能自理者。
（2）各種內出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭。
（3）癱瘓、驚厥、子癇、早產嬰、晚期癌症化療期。
2、護理要求
（1）絕對臥床休息，解決生活的各種需要。
（2）注意思想情緒的變化，做好思想工作及周密細緻的護理
（3）嚴密觀察病情，經常巡視病人，每1小時巡視病人一次，必要時15-30分鐘一次，定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，根據病情制定護理計畫，觀察用藥的反應及效果，做好各項護理記錄。
（4）加強基礎護理，定期做好口腔、**護理，防止發生合併症。
（5）加強營養，鼓勵病人進食、保持室內清潔整齊，空氣新鮮，防止交叉感染。
﹝三﹞二級護理
1、病情依據
（1）病重期急性症狀消失，特殊複雜手術及大手術後病情穩定及骨牽引、臥石膏床者但仍需臥床休息，生活不能自理者。
（2）年老體弱或慢性病不宜過多活動者。
（3）一般手術後或輕型先兆子癇病人等。
2、護理要求
（1）臥床休息，根據病人情況，可在床上坐起。
（2）注意觀察病情及特殊**，用藥後的反應及效果，每 1-2小時巡視一次。
（3）做好基礎護理，協助翻身，加強口腔**的護理，防止發生合併症。
（4）給予生活上必需的照顧，如洗臉、擦身、送飯、遞送便器等。
﹝四﹞**護理
1、病情依據
（1）輕症。一般慢性病，手術前檢查準備階段，正常孕婦等。
（2）各種疾病術後或即將出院的病人。
（3）可以下床活動，生活可發自理者。
2、護理要求
（1）每日測量體溫、脈搏、呼吸二次，掌握病人的生活，思想情況。
（2）督促遵守院規，保證休息，注意病人飲食，每日巡視兩次。
（3）產婦可以進行婦幼衛生保健諮詢指導。
(4)進行科普宣教。
四、疑難病例討論制度
一、凡遇疑難病例、入院三天內未明確診斷、**效果不佳、病情嚴重等均應組織會診討論。
二、會診由科主任或主任醫師（副主任醫師）主持，召集有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出**方案。
三、主管醫師須事先做好準備，將有關材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發言準備。
四、主管醫師應作好書面記錄，並將討論結果記錄於疑難病例討論記錄本。記錄內容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業技術職務、病情報告及討論目的、參加人員發言、討論意見及主持人小結意見等，確定性或結論性意見記錄於病程記錄中。
五、死亡病例討論制度
一、 死亡病例，一般情況下應在1週內組織討論；特殊病例（存在醫療糾紛的病例）應在24小時內進行討論；屍檢病例，待病報告發出後1週內進行討論。
二、 死亡病例討論，由科主任主持，本科醫護人員和相關人員參加，必要時請醫教科派人參加。
三、 死亡病例討論由主管醫師匯報病情、診治及搶救經過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。死亡討論內容包括診斷、**經過、死亡原因、死亡診斷以及經驗教訓。
四、 討論記錄應詳細記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、討論意見主持人小結意見等，並將形成一致的結論性意見摘要記入病歷中。
六、手術前討論制度
（1）凡施行手術的病人，術前要完成必要的檢查，盡可能明確診斷。
（2）凡屬《江蘇省醫院手術分級管理規範（2010版）》中的
三、四級手術和特殊手術必須進行手術前病例討論。對於疑難及新開展的手術，術前需邀請麻醉科、手術室及有關科室、有關人員參加，共同研究，制定手術方案，以確保安全、順利地進行手術。
（3）討論由科主任主持。住院醫師報告病歷，提出診斷與鑑別診斷、手術指徵、術前準備工作等情況，主治醫師可進行補充。
（4）討論中，手術醫師提出手術方案，術中可能出現的併發症及相關的預防、處理措施，以及術後處理要點
（5）對於外賓、科級以上幹部需手術以及新開展的手術，必須報醫教科、主管副院長審批。
（6）住院醫師將討論情況及時記入病歷。
七、會診制度
（1）凡遇疑難病例，應及時申請會診。
（2）科間會診：由主治醫師提出，上級醫師同意，填寫會診單。應邀醫師一般應在2天內完成，填寫會診記錄。如需專科會診的轉病員，可到專科檢查。
（3）急診會診：被邀請的人員，必須隨請隨到。
（4）科內會診：由經治醫師或主治醫師提出，科主任召集有關醫務人員參加，一般由申請科主任主持。
（5）院內會診：由科主任提出，經醫教科同意，確定會診時間，通知有關人員參加。
(6)院外會診：本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，經醫教科同意，並與有關單位聯絡，確定會診時間。應邀醫院應派科主任或主治醫師前往會診。
會診由申請科主任主持。必要時，攜帶病歷，陪同病員到院外會診。也可將病歷資料影印件，寄發有關單位，進行書面會診。
醫療質量管理核心制度
第一項首診負責制度 一 主要內容 一 首診醫師和首診科室。1.患者完成門急診 並到達科室後，首位接診醫師為首診醫師，首先接診的科室為首診科室。2.急危重症需搶救的患者的首位接診醫師為首診醫師，不受其是否 與醫師 科室或專科不符的限制。二 初診接診。1.首診醫師對所接診的患者實行首診負責制，一律不得拒...
醫院門診醫療質量管理
醫療質量是醫院的一項至關重要的管理工作，而門診醫療質量是醫院醫療質量的綜合體現，是醫院醫療技術水平的集中反映，是衡量醫院行政管理好壞的重要標誌之一，又是評估醫院醫德醫風的客觀依據。提高門診醫療質量，更能充分體現醫院 以病人為中心 的工作出發點，滿足病人在預防 保健 醫療 等方面的需求。1 門診醫療質...
醫療質量管理十二項核心制度
一 首診負責制度 1 第一次接診的醫師或科室為首診醫師和首診科室，首診醫師對患者的檢查 診斷 搶救 轉院和轉科等工作負責。2 首診醫師必須詳細詢問病史，進行體格檢查 必要的輔助檢查和處理，並認真記錄病歷。對診斷明確的患者應積極 或提出處理意見 對診斷尚未明確的患者應在對症 的同時，應及時請上級醫師或...