內江市市中區人民醫院
護理檔案書寫實施細則
前言： 根據《衛生部辦公廳關於在醫療機構推行**式護理文書的通知》衛辦醫政發〔2010〕125號、《病歷書寫基本規範》衛辦醫政發〔2010〕11號、《四川省醫院護理質量管理評價標準》、《基礎護理學》第五版本科教材等，特制定我院護理檔案書寫實施細則，如下：
一、護理檔案書寫的基本要求
（一）客觀、真實、準確、及時、完整、版面整潔、書寫清晰、文字簡明扼要、字跡工整、語句通順、標點正確、使用醫學術語、時間記錄到分鐘，保持動態連續性。
（二）文書書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需複寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的原子筆。「取消醫囑」用紅色墨水筆標「取消」字樣並簽名。
（三）因搶救急危重症，未能及時記錄的，當班**應在搶救結束後6小時內據實補記，並註明搶救完成時間和補記時間。
（四）各項欄目應逐項填寫完整，並由相應**註明日期並籤全名。簽名要清晰、可辨，蓋章無效。未註冊**、實習學生不能單獨簽名，書寫的護理記錄應經過本醫療機構合法執業的**審閱、修改並簽名，簽名格式為：
註冊**/未註冊**。
（五）書寫過程中如需要修改時，應當用同色筆雙線橫行劃在需修改的原記錄上，以保證原記錄清晰可辨，並註明修改時間，修改人簽名。不得採用刮、粘、塗等方法掩蓋或去除原來的字跡。
（六）入院**入）時間、出院時間、手術（分娩）時間、死亡時間等，在各種護理檔案上的描述都應一致。
（七）護理文書包括：體溫單、醫囑單、手術清點記錄單、危重（病危）患者護理記錄單，均可採用**式記錄。
二、體溫單書寫內容及要求
(一)楣欄
1.用藍（黑）鋼筆填寫患者姓名、年齡、科室、床號、住院號、日期及住院日數等專案，數字除特殊說明外，均使用阿拉伯數字表述，不寫計量單位。文字均採用正楷字書寫。
2.填寫「日期」欄時，每頁第一天應填寫「年、月、日」，其餘六天只寫日。如在六天中遇到新的年度或月份開始時，則應填寫「年、月、日」或「月、日」。
3.填寫「住院日數」欄時，從患者入院當天為第1天開始填寫，直至出院。
4.「手術（分娩）後日數」欄時，用紅鋼筆填寫，手術當日用紅鋼筆在相應時間欄內填寫「手術」，手術（分娩）次日為第1天，連續記錄14天。如在第1次手術後14天內實施第2次手術，則第1次手術後的日數作為分母，第2次手術日數作為分子填寫，連續記錄至末次手術後的第14天。
（二）40℃～42℃橫線之間
1.用紅鋼筆在40℃～42℃橫線之間相應的時間格內縱向填寫患者入院、轉入、手術、分娩、出院、死亡等。除手術、請假不寫具體時間外，其餘均採用24小時制，精確到分鐘。
2.填寫要求：入院、轉入、手術、分娩、出院、死亡等專案後劃一豎線，其下用中文書寫時間，如「入院--十時二十分」，豎破折號占用兩個小格，轉入時間由轉入科室簽寫。
3.若患者因拒測、外出進行診療活動或請假等原因未能測量體溫時，則在體溫單40~42℃橫線之間用紅鋼筆在相應時間縱格內填寫「拒測」「外出」或「請假」等，並且前後兩次體溫斷開不相連。（「外出」「請假」 須經醫師批准，履行相應手續後**方可在體溫單相應時間上註明「請假」，前後均不連線）。
（三）體溫的繪製
1.體溫符號：口溫以藍點「●」表示，腋溫以藍叉 「×」表示，肛溫以藍圈「○」表示。
2.每一小格為0.1℃，將實際測量的度數，用藍筆繪製於體溫單35℃～42℃之間的相應時間格內，相鄰體溫以藍線相連，若相鄰兩次體溫相同可不連線。
3. 物理或藥物降溫30分鐘，應復測體溫，測量的體溫用紅圈「○」表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內，並用紅色虛線與降溫前的體溫相連，下次測得的體溫用藍線仍與降溫前的體溫相連，並將體溫變化及物理降溫情況記錄於護理記錄單上。
4. 體溫低於35℃時，為體溫不公升，應在35℃線以下相應時間縱格內用紅鋼筆寫「不公升」，不再與相鄰溫度相連。
5. 若患者體溫與上次溫度差異較大或與病情不符時，應重新測量，重測相符者在原體溫符號上方用藍筆寫上一小寫英文本母「v」（verified，核實）。
（四）脈搏、心率的繪製
1.脈搏、心率符號：脈搏以紅點「●」表示，相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅圈「○」表示。
2.每一小格為2次/分，將實際測量的脈率或心率，用紅筆繪製於體溫單相應時間格內，相鄰脈率或心率以紅線相連，相同兩次脈率或心率間可不連線。（脈搏與心率相符時只繪製脈搏曲線）。
3.脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外劃紅圈「○」。如係肛溫，則先以藍圈表示體溫，其內以紅點表示脈搏。
4.脈搏短絀時，相鄰脈率或心率用紅線相連，在脈率與心率之間用紅筆劃線填滿。當脈率與心率一致後，則不畫心率，繼續繪製脈率曲線。
（五）呼吸的記錄
1.將實際測量的呼吸次數以阿拉伯數字表示，免寫計量單位，用紅鋼筆填寫在相應的呼吸欄內。
2.相鄰的兩次呼吸上下錯開記錄，每頁首記呼吸從上開始寫。
3.使用呼吸機患者的呼吸以表示，在體溫單相應時間欄內頂格用黑筆畫。
（六）體溫、脈搏、呼吸的測量頻率
1.一般患者每日測2次體溫、脈搏、呼吸。
2.新入院、轉入、發熱（體溫≥37.5℃）、危重、術後患者，每日至少測4次體溫、脈搏、呼吸。
3.高熱患者（體溫≥39℃）每日測6次體溫、脈搏、呼吸，連續測至體溫正常3天。
（七）底欄
底欄的內容包括血壓、體重、身高、入量、出量、小便量、大便次數、自理能力評估、藥敏試驗等。用藍（黑）鋼筆書寫，要求如下：
1.大便次數：應在每日16:
00測量體溫時間詢問患者24小時大便次數，並用藍色筆填寫。大便符號：未解大便以「0」表示；大便失禁以「*」表示；人工**以「☆」表示；灌腸以「e」表示，灌腸後排便以e作分母、排便作分子表示，例如：
「1/e」表示灌腸後排便一次；「12/e」表示自行排便一次，灌腸後又排便2次；「4/2e」表示灌腸2次後排便4次。
2.尿量：以毫公升（ml）為單位，記錄前一日24小時的尿液總量，每天記錄一次。
排尿符號：導尿以「c」表示；尿失禁以「※」表示。例如「1500/c」表示導尿患者排尿1500ml。
3.出入量：記錄前一日24小時的總入量和總出量，分別記錄在相應日期的出入量欄內，每隔24小時填寫一次。
（總入量包括進食量、飲水量、鼻飼量、輸液量和輸血量等；總出量包括大便量（稀便） 、尿量、痰量、嘔吐量、引流量及其它排出物的總量）。
4.體重：以kg為單位填入。
一般新入患者當日應測量體重並記錄，根據患者病情及醫囑測量並記錄。住院患者每週測量體重一次，並記錄。（病情危重或臥床不能測量的患者，應在體重欄內填寫「臥床」字樣。
5.身高：以cm單位填入，新入院患者當日應測量身高並記錄。如體重欄填寫「臥床」，可不填寫身高。
6.血壓：以mmhg為單位填入。
新入住患者應記錄血壓，根據患者病情及醫囑測量並記錄。一日內連續測量血壓時，則上午血壓寫在前半格，下午血壓寫在後半格內；術前血壓寫在前面，術後血壓寫在後面。如果醫囑開的血壓監測≥3次/天，則將監測的血壓值記錄於護理記錄單，寫清楚具體的監測時間（具體到分鐘）。
如為下肢血壓應當標註。
7.自理能力評估：患者入院2小時進行評分並記錄，病情變化隨**估。評分後的結果用中文書寫在相應欄內，如「重度依賴」。
8.「其它」欄作為機動，根據病情需要填寫，如特殊藥物、腹圍、藥物過敏試驗等。
9.頁碼：用藍（黑）鋼筆按順序逐頁填寫阿拉伯數字。
三、醫囑單的內容及要求
醫囑是醫生根據患者病情的需要，為達到診治的目的而擬定的書面囑咐，由醫護人員共同執行。醫囑的內容包括：日期、時間、床號、姓名、護理常規、護理級別、飲食、體位、藥物（註明劑量、用法、時間等）、各種檢查及**、術前準備和醫生**的簽名。
一般由醫生開寫醫囑，**負責執行。
（一）與醫囑相關的**
1.醫囑記錄單：是醫生開寫醫囑所用，包括長期醫囑單和臨時醫囑單，存於病歷中，作為整個診療過程的記錄之一和結算依據，也是**執行醫囑的依據。
2.各種執行卡：包括服藥單、注射單、**單、輸液單、飲食單等，**將醫囑抄錄於各種執行卡上，以便於**和護理的實施。
3.長期醫囑執行單：是**首席執行官期注射給藥後的記錄，包括序號式、**式、貼上式三種。
序號式和**式長期醫囑執行單用於**執行醫囑後直接書寫執行時間和簽名；貼上式長期醫囑執行單用於貼上各種執行卡的原始記錄。長期醫囑執行單要求：
（1）一律使用藍黑墨水或黑碳素筆書寫，要保持頁面潔淨，不得塗改。
（2）眉欄專案患者姓名、科室、床號、住院病歷號、頁數要填全。
（3）**操作時在每組**單上簽署執行時間和姓名，必要時註明給藥速度。
(4)長期醫囑執行單由執行**簽名，不歸入病歷，由科室保持至少至患者出院半年。
（二）醫囑種類及處理
1.長期醫囑單：指自醫生開寫醫囑起，至醫囑停止，有效時間在24小時以上的醫囑。當醫生註明停止時間後醫囑失效。
（1）長期醫囑由醫師下達後，**將醫囑內容分別記錄在相應的執行單上，並在長期醫囑單上註明執行時間並籤全名。
（2）醫師下達停止醫囑，**根據醫囑內容將醫囑登出後，在**簽名欄簽全名。
（3）手術、轉科的醫囑應在原長期醫囑下面劃一條紅線，在醫囑欄內用紅筆寫明「術後醫囑」或「轉入醫囑」。
（4）重整醫囑由醫師轉抄並簽名，**核對後簽名。
2.臨時醫囑：指醫囑有效時間在 24 小時以內，應在短時間內執行，有的需立即執行（st），通常只執行一次；限定執行時間的醫囑，應在限定時間內執行。
（1）需立即執行的醫囑，**執行後，必須註明執行時間並簽上全名，先執行後簽字；有限定執行時間的臨時醫囑，**應及時抄錄至臨時**本上；會診、手術、檢查等各種申請單應及時送到相應科室。
護理檔案記錄單書寫規範及要求2019新修訂
護理檔案書寫規範及要求 2014年修訂 前言 一 衛生部辦公廳關於在醫療機構推行 式護理文書的通知衛辦醫政發 2010 125號 1.需要填寫 書寫的護理文書包括 體溫單 醫囑單 手術清點記錄 病重 病危 患者護理記錄。2.護理文書均可以採用 式。3.二 一 年七月二十三日起執行。二 衛生部印發的 ...
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養老院老人護理記錄的主要內容 養老院護理員應及時了解老人的健康或疾病狀況，這時就要給老人護理記錄，護理主要內容應嚴格的記錄。1.自理老人 提供服務後的日常記錄。日常記錄主要內容有 日期 床號 姓名 服務內容等。養老院護理員在服務內容包括代為購物 收發信件 房間環境的清潔 心理疏導 特殊情況的告知等。...
護理文書書寫規範及要求
一 基本要求 1.根據衛生部 病歷書寫基本規範 2010 及 衛生部辦公廳關於在醫療機構推行 式護理文書的通知 衛辦醫政發 2010 125號 檔案要求制定本規範。2.需要填寫 書寫的護理文書包括 體溫單 醫囑單 病危 病重 患者護理記錄單 手術清點記錄單。3.護理文書一律使用藍黑或碳素墨水筆書寫。...