根據衛生部《關於印發《病歷書寫基本規範》的通知》要求，切實減輕**書寫護理文書的負擔，加強基礎護理，落實護理交**制度，保證患者安全，**需要填寫或書寫的護理文書包括體溫單、醫囑單、病程記錄中的手術清點記錄和病重（病危）患者護理記錄及護理日夜交**報告。現將現將有關要求和格式通知如下：
一、體溫單
體溫單用於記錄患者體溫、脈搏、呼吸及其他情況，內容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術後天數、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數、出入液量、體重、住院周數等。主要由**填寫，住院期間體溫單排列在病歷最前面。
（一）體溫單的書寫要求
1．體溫單的眉欄專案、日期及頁數均用藍黑、碳素墨水筆填寫。各眉欄專案應填寫齊全，字跡清晰，均使用正楷字型書寫。數字除特殊說明外，均使用阿拉伯數字表述，不書寫計量單位。
2．在體溫單40 - 42℃之間的相應格內用紅色筆縱式填寫入院、分娩、手術、轉入、出院、死亡等專案。除手術不寫具體時間外，其餘均按24小時制，精確到分鐘。轉入時間由轉入科室填寫，死亡時間應當以「死亡於x時x分」的方式表述。
3．體溫單的每頁第1日應填寫年、月、曰，其餘6天不填年、月，只填日。如在本頁當中跨越月或年度，則應填寫月、日或年、月、日。
4．體溫單34℃以下各欄目，用藍黑、碳素墨水筆填寫。
5．住院天數：自入院當日開始計數，直至出院。
6．手術後日數自手術次日開始計數，連續填寫14天，如在14天內又做手術，則第二次手術日數作為分子，第一次手術日數作為分母填寫。例：第一次手術1天又做第二次手術即寫1(2)，1/2，2/3，3/4¨¨¨10/11，連續寫至末次手術的第14天。
7．患者因做特殊檢查或其他原因而未測量體溫、脈搏、呼吸時，應補試並填入體溫單相應欄內。患者如特殊情況必須外出者，須經醫師批准書寫醫囑並記錄在交**報告上（或理記錄單），其外出期間，**不測試和繪製體溫、脈搏、呼吸，返院後的體溫、脈搏與外前不相連。
8．體溫在35℃（含35℃）以下者，可在35℃橫線下用藍黑或碳素墨水筆寫上「不公升」字，不與下次測試的體溫相連。
（二）體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄
1．體溫的記錄
(1) 體溫曲線用藍色筆或碳素墨水筆繪製，以「×」表示腋溫，以「 o 」表示肛溫，以「 。 」表示口溫。
(2) 降溫30分鐘後測量的體溫是以紅圈「o」表示，再用紅色筆畫虛線連線降溫前體溫下次所試體溫應與降溫前體溫相連。
(3) 如患者高熱經多次採取降溫措施後仍持續不降，受體溫單記錄空間的限制，需將體溫單變化情況記錄在體溫記錄本中。
(4) 體溫驟然上公升(≥1。5℃)或突然下降(≥2.0℃)者要進行複試，在體溫右上角用紅筆劃複試標號「√」。
(5) 常規體溫每日15: 00測試1次。當曰手術患者7:
00、19:00各加試1次；手術後3天內每天常規測試2次(7:00、15:
00)。新入院病人，即時測量體溫1次，記錄在相應的時間欄內。
(6) 發熱患者（體溫≥37.5℃）每4小時測試1次。如患者體溫在38c以下者，23:00和3:00酌情免試。體溫正常後連測3次，再改常規測試。
2．脈搏的記錄
(1) 脈搏以紅點「。」表示，連線曲線用紅色筆繪製。
(2) 脈搏如與體溫相遇時，在體溫標誌外畫一紅圈。如
(3) 短絀脈的測試為二人同時進行，一人用聽診器聽心率，一人測脈搏。心率以紅圈「 o 」表示，脈搏以紅點「。」表示，並以紅線分別將「 o 」與「。
」連線。在心率和脈搏兩曲線之間用紅色筆畫斜線構成影象。
3．呼吸的記錄
(1) 呼吸的繪製以數字表示，相鄰的兩次呼吸數用藍黑或碳素墨水筆，上下錯開填寫在「呼吸數」項的相應時間縱列內，第1次呼吸應當記錄在上方。
(2) 使用呼吸機患者的呼吸以表示，在「呼吸數」項的相應時間縱列內上下錯開用藍黑筆或碳素筆畫 ，不寫次數。
4.大便的記錄
(1) 應在15: 00測試體溫時詢問患者24小時內大便次數，並用藍黑或碳素墨水筆填寫。
(2) 用「 」，表示大便失禁，用「 」，表示人工**。
(3) 3天以內無大便者，結合臨床酌情處理。處理後大便次數記錄於體溫單內。
(4) 灌腸1次後大便1次，應在當日大便次數欄內寫1/e，大便2次2/e，無大便寫0/e。1l/e表示自行排便1次灌腸後又排便1次。
（三）其他內容記錄
1．出量（尿量、痰量、引流量、嘔吐量）、入量記錄按醫囑及病情需要，用藍黑或碳素墨水筆如實填寫24小時總量。
2．血壓、體重的記錄血壓，體重應當按醫囑或者護理常規測量並用藍黑或碳素墨水筆記錄，每週至少1次。入院當天應有血壓、體重的記錄。手術當日應在術前常規測試血壓1次，並記錄於體溫單相應欄內。
如為下肢血壓應當標註。入院時或住院期間因病情不能測體重時，分別用「平車」或「臥床」表示。
二 、病程記錄中的手術清點記錄
手術清點記錄是指巡迴**對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術結束後即時完成。
1．用藍黑、碳素墨水筆填寫，字跡清楚、整齊，不漏項。
2．眉欄內容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱等。
3．物品的清點要求與記錄
(1) 手術開始前，器械**和巡迴**須清點、核對手術包中各種器械及敷料的名稱、數量，並逐項準確填寫。
(2) 手術中追加的器械、敷料應及時記錄。
(3) 手術中需交**時，器械**、巡迴**要共同交接手術進展及該台手術所用器械、敷料清點情況，並由巡迴**如實記錄。
(4) 手術結束前，器械**和巡迴**共同清點台上、台下的器械、敷料，確認數量核對無誤，告知醫師。
(5) 清點時，如發現器械、敷料的數量與術前不符，**應當及時要求手術醫師共同查詢，如手術醫師拒絕，**應記錄清楚，並由醫師簽名。
4．器械**、巡迴**在清點記錄單上籤全名。
5．術畢，巡迴**將手術清點記錄單放於患者病歷中，一同送回病房。
三、病重（病危）患者護理記錄
病重（病危）患者護理記錄是指**根據醫囑和病情對病重、病危患者住院期間護理過程的客觀記錄。
1.用藍黑、碳素墨水筆記錄，規範使用醫學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。
2．書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的症狀、體徵、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，採用24小時制記錄。
3．病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，並註明修改時間，修改人簽名。不得採用刮、粘、塗等方法掩蓋或去除原來的字跡。
4. 病重（病危）患者護理記錄應當根據相應專科的護理特點書寫。
5．眉欄內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間。
6．詳細記錄出入量
(1) 食物含水量和每次飲水量應及時準確記錄實入量。
(2) 輸液及輸血：準確記錄相應時間液體、血液輸入量。
(3) 出量：包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等，除記錄液量外，還需將顏色、性質記錄於病情欄內。
(4) 根據排班情況每班小結出入量，大夜班**每24小時總結一次(7:00)，並記錄在體溫單的相應欄內。各班小結和24小時總結的出入量需用紅雙線標識。
7．詳細記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體徵，記錄時間應具體到分鐘。
8．病情欄內客觀記錄患者病情觀察、護理措施和效果等。記錄時間應當具體到分鐘。手術患者還應記錄麻醉方式、手術名稱、患者返回病室時間、傷口情況、引流情況等。
9．簽名欄內**籤全名。
10. 根據患者情況決定記錄頻次，病情變化隨時記錄，病情穩定後每班至少記錄1次。
四、護理日夜交**報告
護理日夜交**報告用於記錄**在值班期間病房情況及患者的病情動態，以便於****全面掌握、了解病房和患者情況、注意事項及應有的準備工作。
1. 白班用藍黑、碳素墨水筆填寫，夜間用紅色筆填寫。內容全面、真實、簡明扼要、重點突出。
2. 眉欄專案包括當日住院患者總數、出院、入院、手術、分娩、病危、病重、搶救、死亡等患者數。
3. 書寫順序：出科（出院、轉出、死亡）、入科（入院、轉入）、病重（病危）、當曰手術患者、病情變化患者、次日手術及特殊**檢查患者、外出請假及其他有特殊情況的患者。
4. 書寫要求
(1) 出科患者：記錄床號、姓名、診斷、轉歸。
(2) 入科患者及轉入患者：記錄床號、姓名、診斷及重點交接內容。其重點內容為主要病情、護理要點（管道情況、**完整性、異常心理及其護理安全隱患等）、後續**及觀察。
新入院患者連交兩天。
(3) 病重（病危）患者：記錄床號、姓名、診斷。病情變化等記錄在病重（病危）患者護理記錄單上。
(4) 手術患者：記錄手術名稱、回病房的時間、當班實施的護理措施、術後觀察要點及延續的**等。
(5) 病情變化的患者：記錄本班主要病情變化、護理措施及下一班次護理觀察要點和後續**。
(6) 次日手術的患者：記錄術前準備，交待下一班次觀察要點及相關術前準備情況等。
(7) 特殊**檢查的患者：記錄所做**的名稱、護理觀察要點及注意事項。
(8) 特殊檢查的患者：記錄檢查專案、時間、檢查前準備及觀察要點等。
(9) 外出請假的患者：記錄去向、請假時間、醫生意見、告知內容等。
(10) 其他：患者有其他特殊及異常情況時要注意嚴格交**，如情緒或行為異常、跌倒、摔傷等不良事件等。
5．護理日夜交**報告至少在科室儲存1年，不納入病案儲存。
五、醫囑的處理要求
醫囑是醫師在醫療活動中下達的醫學指令。醫囑單分為長期醫囑單和臨時醫囑單。
1．醫囑由醫師直接書寫在醫囑單上或輸入微機，**不得轉抄轉錄。
2．長期醫囑單內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和間、長期醫囑內容、停止日期和時間、醫師簽名、**簽名。臨時醫囑單內容包括醫囑時間、臨時醫囑內容、醫師簽名、執行時間、執行者簽名等。
3．醫囑內容及起始、停止時間應當由醫師書寫。醫囑內容應當準確、清楚，每項醫囑應當只包含乙個內容，並註明下達時間，應當具體到分鐘。醫囑不得塗改。
需要取消時，應當使用紅色筆標註「取消」字樣並簽名。
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