一、基本要求
1. 根據衛生部《病歷書寫基本規範（2010）》及《衛生部辦公廳關於在醫療機構推行**式護理文書的通知》（衛辦醫政發[2010]125號）檔案要求制定本規範。
2. **需要填寫、書寫的護理文書包括：體溫單、醫囑單、病危（病重）患者護理記錄單、手術清點記錄單。
3. 護理文書一律使用藍黑或碳素墨水筆書寫。
4. 護理文書一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，日期用年－月－日，時間採用24小時制，具體到分鐘。
5. 護理文書記錄內容應當客觀、真實、準確、及時、規範。
6. 書寫應當使用中文、醫學術語和通用的外文縮寫，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。
7. 書寫過程**現錯字時，用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，並註明修改時間，修改人簽名。不得採用刮、粘、塗等方法掩蓋或去除原來的字跡。
上級護理人員有審查修改下級護理人員書寫的記錄的責任。
8. 實習**、試用期**、未取得**資格證書或未經註冊**書寫的護理記錄，應由本醫療機構具有合法執業資格的**審閱並簽名，需修改時用紅色筆修改並簽名。
9. 進修**由接受進修的醫療機構認定其工作能力後方可書寫護理文書。
二、體溫單填畫要求
1.體溫單專案分為楣欄、一般專案欄、生命體徵繪製欄、特殊專案欄。
2.各專案欄除特殊要求和說明外，均應使用同色筆書寫。
3.數字除特殊說明外，均使用阿拉伯數字表述，不書寫計量單位。
4.體溫單填寫、繪畫過程**現錯誤時應重新書寫。
【填寫說明】
1.楣欄專案包括：科室、床號、姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、入院日期，均使用正楷字型書寫。
2.一般專案欄包括：日期、住院天數、手術後天數等。
（1）日期：住院日期首頁第1日及跨年度第1日需填寫年-月-日（如：2010－07－29）。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月-日（如08-01），其餘只填寫日期。
（2）住院天數：自入院當日開始計數，直至出院。
（3）手術後天數：自手術次日開始計數，連續書寫14天，若在14天內進行第2次手術，則將第1次手術天數作為分母，第2次手術天數作為分子填寫。
3.生命體徵繪製欄：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區。
（1）體溫
①40℃－42℃之間的記錄：用紅色水筆在40℃－42℃之間以正楷漢字縱向頂格填寫患者入院（急診手術入院）、轉入、手術、分娩、出院、死亡等。除手術不寫具體時間外，其餘均按24小時制，精確到分鐘，轉入時間由轉入科室填寫。
書寫可超過40℃，破折號佔兩小格，如「入院——九時十分」。急診手術住院患者入院時間從患者進入手術室時間算起，其他患者入院時間從到達病房辦理住院程式時間算起。
②體溫符號：口溫以藍「●」表示，腋溫以藍「×」表示，肛溫以藍「○」表示。
③每小格為0.2℃，按實際測量度數，用藍色筆繪製於體溫單35℃－42℃之間，相鄰溫度用藍直線相連。新入院患者體溫超過40℃，仍畫在相應位置。
④體溫不公升時，可將「不公升」二字寫在35℃線以下。
⑤物理降溫30分鐘後、藥物降溫30分鐘後至兩小時內測量的體溫以紅圈「○」表示，畫在降溫前溫度的同一縱格內，以紅虛線（下降）或紅直線（上公升）與降溫前溫度相連，體溫無變化時在降溫前溫度外畫紅「○」表示。
⑥一般住院（含新入院）患者每天測量體溫、脈搏、呼吸1次，發熱、手術、病危（病重）、感染性疾病等患者按醫囑或專科護理常規處理。
⑦患者拒絕測體溫、擅自離院時在體溫單37℃線對應時間上用藍色「△」表示，與前後之間不連線，即曲線在該時間格內間斷。
（2）脈搏
①脈搏符號：以紅點「●」表示，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅「○」表示，兩次心率之間也用紅直線相連。
②脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外劃「○」。與肛溫重疊時在藍「○」內畫紅點「●」表示；與口溫重疊時在藍「●」外畫紅「○」表示。
③脈搏短絀患者應同時測量心率和脈率，二者之間用紅直線填滿。
（3）呼吸
①以阿拉伯數字表述每分鐘呼吸次數，用紅色筆記錄在呼吸欄目內。
②如每日記錄呼吸2次以上，在相應欄目內上下交錯記錄，第1次呼吸記錄在上方。
③使用呼吸機患者的呼吸以「r」表示，在體溫單相應時間欄目內用黑色筆頂格畫「r」。
4.特殊專案欄包括：血壓、入量、尿量、大便、引流量、體重、身高等需觀察和記錄的內容。
（1）血壓
①單位: 公釐汞柱（mmhg）。
②記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）。
③記錄頻次：新入院患者及時測量血壓並記錄，餘根據患者病情及醫囑測量並記錄，如為下肢血壓需標註。欄目內每日可記錄兩次，若測量兩次以上可記錄在空格欄或護理記錄單。
（2）入量
①單位：毫公升（ml）。
②記錄頻次：將24小時總入量記錄在相應日期欄內,每隔24小時填寫1次。不足24小時按實際時間記錄：量/時間（小時數），如1500/13。
（3）尿量
①單位：毫公升（ml）或次/日。
②記錄頻次：將24小時小便次數或總量記錄在相應日期欄內,每隔24小時填寫1次。不足24小時按實際時間記錄：量/時間（小時數），如1600/15。
③「※」表示小便失禁，導尿以「c」表示，長期留置尿管以「c+」表示。長期留置尿管尿量記錄：量/ c+ /時間（小時數），如：
2800/ c+/20；如滿24小時則不需寫時間，如：3000/ c+。
（4）大便
①單位：克（g）或次/日。
②記錄頻次：將24小時大便次數或總量記錄在相應日期欄內,每隔24小時填寫1次。
③其他情況：患者無大便，以「0」表示；灌腸後大便以「e」表示，分子記錄大便次數，例：1/e表示灌腸後大便1次；0/e表示灌腸後無排便；11/e表示自行排便1次，灌腸後又排便1次；「※」表示大便失禁，「☆」表示人工**。
（5）量（ml）欄
按醫囑或專科要求記錄排出量，空格處填寫排出液（引流、嘔吐、痰等）的名稱，將24小時量記錄在相應日期欄內，不足24小時記錄：量/時間，如：痰量（ml），100/18。
（6）體重
①單位：公斤（kg）。
②記錄頻次：新入院患者當日應當測量體重並記錄，餘根據患者病情及醫囑測量並記錄。
③特殊情況：如因病情重或特殊原因不能測量者，在體重欄內可填上「臥床」。
（7）身高
①單位：厘公尺（cm）。
②記錄頻次：新入院患者當日測量身高並記錄，餘患者根據醫囑或者專科要求測量並記錄。
（8）空格欄
可填寫需要增加的觀察內容和專案，如記錄管路情況等。使用his系統等醫院，可在系統中建立可供選擇項，在相應空格欄中予以體現。
三、 醫囑單記錄要求
1. **過長期醫囑應在醫囑單上籤全名，執行臨時醫囑後及時籤上全名及時間。
2．醫囑有藥物過敏試驗者，應將藥物過敏試驗的結果填寫在醫囑單上，執行者在醫囑單上簽名。
3.搶救結束後醫生補記的口頭醫囑執行**應及時籤全名和執行時間。
【填寫說明】
（一）長期醫囑單
長期醫囑單內容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、開始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間、醫師簽名、**簽名、頁碼。其中，由醫師填寫開始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間。**每天首席執行官期醫囑的給藥單、輸液單、**單等，由執行**簽名，不歸入病歷。
（二）臨時醫囑單
臨時醫囑單內容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、日期和時間、臨時醫囑內容、醫師簽名、執行**簽名、執行時間、頁碼。其中，由醫師填寫醫囑時間、臨時醫囑內容；由執行臨時醫囑的**填寫執行時間並簽名。
四、護理記錄單書寫要求
1. 適用範圍：病重、病危患者，病情發生變化、需要監護的患者。
2. 病重（病危）患者護理記錄是指**根據醫囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。
3. 病重（病危）患者護理記錄內容包括：患者姓名、性別、年齡、科室、住院病歷號（或病案號）、床位號、診斷、頁碼、記錄日期和時間、根據專科特點需要觀察、監測的專案以及採取的**和護理措施、**簽名、頁碼等。
護理記錄應當根據相應專科的護理特點設計並書寫，以簡化、實用為原則。
4. 按醫囑或專科要求及時觀察病情變化、準確測量各項數值並記錄。
5. 每天7:00將24小時出、入量彙總於護理記錄單上，不足24小時按實際時間書寫，用紅筆上、下劃線標識，籤全名，然後記錄在體溫單上。
6. 搶救患者應在班內或搶救結束後6小時內據實補記搶救護理記錄，內容包括病情變化、搶救時間及護理措施。
7. 病重（病危）患者出院、轉入、轉出科室應記錄。
8. 門急診留觀危重病人按危重護理記錄要求書寫。
【填寫說明】
（一）楣欄：包括患者科室、床號、姓名、年齡、性別、住院病歷號、入院日期、診斷。
（二）專案內容：
1.出、入量，單位為毫公升（ml）。入量專案包括：
使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物（折算成含水量ml）和飲料以及經鼻胃管、腸管輸注的營養液等。出量專案包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，需要時，寫明顏色、性狀。
按醫囑要求及時、準確、詳細記錄，註明出、入量的具體時間，每班小結一次，記錄在病情觀察欄內。出量下的空格欄可填寫需要增加的觀察專案和內容。
2.意識。根據患者實際意識狀態選擇填寫：清醒、嗜睡、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態。
3.體溫（t），單位為℃。直接在「體溫」欄內填入測得數值，不需要填寫資料單位。
4.脈搏(p)/心率（hr），單位為次/分。直接在「脈搏/心率」欄內填入測得數值，不需要填寫資料單位，脈搏短絀者同時記錄脈率和心率。
5.呼吸（r），單位為次/分。直接在「呼吸」欄內填入測得數值，不需要填寫資料單位。
6.血壓（bp），單位為公釐汞柱（mmhg）。直接在「血壓」欄內填入測得數值，不需要填寫資料單位。
7.血氧飽和度，單位為%。根據實際填寫數值，不需要填寫資料單位。
8.吸氧，單位為公升/分（l/min）。可根據實際情況在相應欄內填入數值，不需要填寫資料單位，並記錄吸氧方式，如鼻導管、面罩等。
9.**情況。根據患者**出現的異常情況選擇填寫，如壓瘡、出血點、破損、水腫等。
護理文書書寫規範試卷
科室姓名分數 一 填空題 30分 1 護理文書應當客觀 準確 完整 2 體溫單40 42 橫線之間用色墨水縱行頂格填寫入院 出院 轉入分娩。3 書寫過程 現錯字時應用在錯字上，保留原記錄清楚可辨，並註明 修改人簽名。4 脈搏短絀時，心率以表示。5 呼吸與脈搏重疊時，就在呼吸符號 6 灌腸前自行排便1...
護理文書書寫制度
一 護理文書書寫應做到客觀 真實 準確 及時 完整。二 護理文書書寫除特殊說明外，應當使用藍黑墨水或碳素墨水書寫。三 護理文書書寫應使用中文和醫學術語。四 護理文書書寫應做到書寫工整 字跡清晰 表述準確 語句通順 標點符號正確。書寫過程中出現錯時，應用原色在錯字字型上劃雙線或作出修改並簽名，不得採用...
護理文書書寫基本要求和格式
根據衛生部 關於印發 病歷書寫基本規範 的通知 要求，切實減輕 書寫護理文書的負擔，加強基礎護理，落實護理交 制度，保證患者安全，需要填寫或書寫的護理文書包括體溫單 醫囑單 病程記錄中的手術清點記錄和病重 病危 患者護理記錄及護理日夜交 報告。現將現將有關要求和格式通知如下 一 體溫單 體溫單用於記...