護理檔案書寫規範及要求
（2023年修訂）
前言：一、衛生部辦公廳關於在醫療機構推行**式護理文書的通知衛辦醫政發〔2010〕125號
1.**需要填寫、書寫的護理文書包括：體溫單、醫囑單、手術清點記錄、病重（病危）患者護理記錄。
2.護理文書均可以採用**式。
3. 二○一○年七月二十三日起執行。
二、衛生部印發的《2023年優質護理示範過程》的通知衛辦醫政發〔2010〕13號檔案精神
1. 取消不必要的護理檔案書寫，簡化護理文書。
2. 鼓勵醫院結合實際，採用**式的護理文書
3. 臨床**每天書寫護理檔案的時間原則上不超過半小時。
三、衛生部國家中醫管理局關於印發《中醫病歷書寫基本規範》的通知【2010】125號
1.病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，採用24小時制記錄。
2.住院病歷內容包括（護理部分）體溫單、醫囑單、手術安全核查記錄、手術清點記錄、病重（病危）患者護理記錄。
3.自2023年7月1日起執行。
四、《中醫醫院中醫護理工作指南（試行》護理質量評價內容
1.涉及中醫護理工作落實的要素質量、過程質量、終末質量。
2.護理工作核心制度的落實。
3.中醫專科的護理質量，包括生活起居、飲食護理、情志護理、用藥護理等方面護理實施情況。
4.中醫護理常規的執**況和中醫護理技術操作情況。
5.護理文書書寫質量，包括體溫單、醫囑單、手術安全核查記錄、手術清點記錄、病重（病危）患者護理記錄。
新規範指導思想：**全面減負---把時間還給**、把**還給病人
一、護理檔案書寫的基本要求
護理記錄單是記錄患者住院期間生命體徵、病情觀察及各項護理活動等的客觀資料，是醫療檔案的乙個重要組成部分，具有法律效力，應嚴肅對待，認真保管。根據衛生部《病歷書寫基本規範》和《關於在醫療機構推行**式護理文書的通知》及06版《中醫護理常規、技術操作規程》的要求，結合《陝西省護理質量標準》要求，為切實減輕**書寫護理文書的負擔，加強基礎護理，落實護理交**制度，保證患者安全，現將有關要求和格式規範如下：
1. 護理文書應按照衛生部頒發的《病歷書寫基本規範》及推行**式護理病歷書寫。
2.護理文書應由在本醫療機構註冊的執業**書寫並簽名。未註冊**、實習學生不能單獨簽名，應當經過在本醫療機構合法執業的**審閱、修改並簽名，採取以下方式署名：
老師（註冊**）/學生姓名。
2. 護理文書包括：體溫單、醫囑單、手術清點記錄單、危重（病危）患者護理記錄單，均可採用**式記錄。
（1） 體溫單：楣欄及欄書寫齊全，無漏項。
（2） 醫囑單：**應及時、準確執行，並做好誰執行誰簽名，字跡清晰。
（3） 手術清點記錄單：應在手術結束後及時完成，由手術醫師、器械**和巡迴**簽名。
（4） 病重（病危）患者護理記錄單：內容需客觀、真實、準確、及時、規範；使用醫學術語，文字工整、字跡清晰、標點符號正確。
4、病歷書寫使用阿拉伯數字書寫日期和時間，24小時制記錄。
5.護理檔案書寫內容客觀、真實、準確、及時、完整，體現患者病情動態及護理的連續性：包括病情觀察、中醫辯證施護措施實施情況及效果、健康教育、情志護理。
6. 因搶救急危重症，未能及時記錄的，當班**應當在搶救結束後6小時內據實補記，並註明搶救完成時間及補記時間。
7.護理檔案各專案和日期填寫齊全，版面整潔，書寫清晰，字跡工整，表述準確、無刮、塗、貼等現象
8.為使護理書寫內容與其病歷資料有機結合，相互統一，避免重複和矛盾，負責**應多與主管醫生溝通，使護理記錄中的病情記錄和一些客觀資料與醫療記錄保持一致，特別是反映病情變化和生命體徵的數值，必須與醫療記錄相符，做到「誰實施、誰記錄、誰簽字、誰負責」，確保護理記錄的真實性和準確性。
二、體溫單書寫要求及內容
一、基本原則：護理文書應按照衛生部頒發的《病歷書寫基本規範》及推行**式護理病歷書寫。
2.護理文書應由在本醫療機構註冊的職業**書寫並簽名。實習、進修期間或使用期、未註冊**書寫的護理檔案，應由在本醫療機構註冊的執業**審閱並簽名。
3. 病歷書寫使用阿拉伯數字書寫日期和時間，採用24小時制記錄。
4. 楣欄、 一般專案欄、特殊專案欄均用藍色、藍黑色或黑色水筆書寫
5. 各專案眉欄和日期填寫齊全，準確、規範，無刮、塗、貼等現象
二、楣欄
1、用藍黑色或黑色水筆填寫姓名、年齡、科別、床號、住院號、日期及住院日數等專案，數字除特殊說明外，均使用阿拉伯數字表述，不寫計量單位。文字均採用正楷字書寫。
2.「日期」欄第一頁第一日應填寫年、月、日，從第二頁起註明月、日，遇到新的年度或月份開始，則應填寫年、月、日或月、日，
3.住院天數：自患者入院當天為第1天開始填寫，直至出院。
4.「手術（分娩）後日期」欄用紅鋼筆填寫，手術當日用紅筆在相應時間內填寫「手術」，手術（分娩）次日為為第1天，連續記錄14天。如在第1次手術後14天內實施第2次手術，則第1次手術後的日數作為分母，第2次手術日數作為分子填寫，連續記錄至末次手術後的第14天。
三、40℃～42℃橫線之間
1.紅鋼筆在40℃～42℃橫線之間縱向填寫入院、轉入、手術、分娩、出院、死亡時間等。
2.填寫要求：入院、轉入、手術、分娩、出院、死亡等專案後劃一豎線，其下用中文書寫時間，如「入院-十時二十分」，要求每個字佔兩小格，豎破折號占用兩個小格，除手術、請假不寫時間，其他項均應寫出相應時間，採用24小時制，要求精確到分，轉入時間由轉入科室簽寫，死亡時間以「死亡於×時×分」的方式描述。
四、體溫的繪製
1.體溫符號：腋溫以藍 「×」表示，口溫以藍「●」表示，肛溫以藍「○」表示。
2.將實際測量的度數，用藍筆繪製於體溫單35℃～42℃之間的相應時間格內，相鄰體溫以藍線相連，若相鄰兩次體溫相同可不連線。
3. 物理或藥物降溫30分鐘，應復測體溫，測量的體溫用紅「○」表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內，並用紅色虛線與降溫前的體溫相連，下次體溫用藍線仍與降溫前的體溫相連。
4. 若體溫不公升（低於35℃），則在35℃線相應時間總格內劃相應的體溫標識，與標識點處向下劃箭頭「↓」，長度不超過兩小格。下次體溫與標識點連線
5.患者體溫與上次體溫差異較大或與疾病不符時，應重新測量，重測相符者在原體溫符合上方用藍筆寫上一小寫英文本母「v」（verified,核實）。
6.若患者因拒測、外出進行診療活動或請假等原因未能測量體溫時，則在體溫單40~42℃橫線之間用紅鋼筆在相應時間縱格內填寫「拒測」「外出」「請假」等，並且前後兩次體溫斷開不相連。（「外出」「請假」 須經醫師批准，履行相應手續後**方可在體溫單相應時間上註明「請假」，前後均不連線）
五、脈搏、心率的繪製
（1）脈搏符號：以紅點「●」表示，相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅「○」表示，相鄰心率以紅線相連，兩次心率之間也用紅直線相連。（脈搏與心率符合只繪製脈搏曲線）
（2）脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外劃「○」。如係肛溫，則先以先以籃圈表示體溫，其內以紅點標識脈搏
（3）脈搏短絀時，當脈率與心率不一致時，心率以紅「○」表示，脈率以紅「●」表示，並分別連線，兩曲線之間用紅斜線填滿。當脈率與心率一致後，則不畫心率，繼續繪製脈率曲線。
六、呼吸的繪製
1.呼吸符號：以藍點「●」表示或用紅筆以阿拉伯數字表述每分鐘呼吸次數。
2.將實際測量的呼吸次數，用藍線繪製於體溫單相應時間格內，相鄰的呼吸用藍線相連；或呼吸次數用阿拉伯數字表示，免寫計量單位，填寫在呼吸欄內。
3.呼吸與脈搏重疊時，先劃呼吸符號，再用紅筆在外劃紅圈「○」。
4.另外，使用呼吸機患者的呼吸以（r）表示，在體溫單相應時間內呼吸30次橫線下頂格用黑筆畫（r.）。
七、體溫、脈搏、呼吸的測量頻率：
1.新入院病人一日測2次（中醫三次）t、p、r，連測三天正常後改為一日測一次。
2.住院病人體溫正常常規每日測一次t、p、r。嬰兒出生後每天測2次體溫。
3.體溫在37．5—38．4℃之間一日測4次t、p、r，連測三天正常後改為一日測一次；體溫超過38.5℃以上，每日測量6次，連測三天正常後改為一日測1次.
4.體溫、脈搏、呼吸繪製時連線要直，點線密接
5.體溫測量次數、時間與體溫單相應時間相符，則在體溫相應時間欄內繪製，護理記錄單不再重覆記錄。
八、低欄：
包括血壓、、體重、入量、出量、大便次數體重、舌質、舌苔、脈象等需觀察和記錄的內容。用藍（黑）墨水筆，要求如下：
1.大便次數：每24小時記錄一次，記前1天的大便次數，從入院第二天開始填寫，每天記錄一次；大便符號：
未解大便以「0」表示；大便失禁或人工**以「*」表示；灌腸以「e」表示，灌腸後排便以e作分母、排便作分子表示，例如1/e表示灌腸後排便一次；1~2/e表示自行排便一次，灌腸後又排便2次；「4/2e」表示灌腸2次後排便4次。
2.尿量：記錄前一日24小時的尿液總量，從入院第二天開始填寫，每天記錄一次；小便符號：導尿以「c」表示；小便失禁以「*」表示。例如「1500/c」表示導尿患者排尿。
3.出入量：記錄前一日24小時的總入量和總出量，分別記錄在相應日期的出入量欄內，每隔24小時填寫一次。
（總入量包括進食量、飲水量、鼻飼量、輸液量和輸血量等；總出量包括大便量（稀便） 、尿量、痰量、嘔吐量、引流量及其它排出物的總量）
4.體重：以kg為單位填入。
一般新入患者應記錄體重（如因病情重或特殊原因不能測量者，在體重欄內可用「臥床」表示）住院患者每週測量體重一次，並記錄；病情危重或臥床不能測量的患者，應在體重欄內註明「臥床」字。（常規每週測量一次並記錄。病情危重或臥床不能測量者應在該專案欄內填寫「臥床」字樣，肢體缺如患者可寫「免測」字）
5.身高：以cm單位填入，新入院患者當日應測量身高，並記錄。如體重欄填寫「臥床」，可不填寫身高。
6.血壓：以mmhg為單位填入。
新入住患者應記錄血壓，住院患者每週至少記錄血壓一次。一日內連續測量血壓時，則上午血壓血壓寫在前半格，下午血壓寫在後半格內；術前血壓寫在前面，術後血壓寫在後面；如果醫囑開具的血壓監測≤3次/天，則將監測的血壓值記錄於護理記錄單，寫清楚具體的監測時間（具體到分鐘）。
護理檔案記錄單書寫規範及要求2023年修訂
內江市市中區人民醫院 護理檔案書寫實施細則 前言 根據 衛生部辦公廳關於在醫療機構推行 式護理文書的通知 衛辦醫政發 2010 125號 病歷書寫基本規範 衛辦醫政發 2010 11號 四川省醫院護理質量管理評價標準 基礎護理學 第五版本科教材等，特制定我院護理檔案書寫實施細則，如下 一 護理檔案書...
護理記錄書寫要求
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護理文書書寫規範及要求
一 基本要求 1.根據衛生部 病歷書寫基本規範 2010 及 衛生部辦公廳關於在醫療機構推行 式護理文書的通知 衛辦醫政發 2010 125號 檔案要求制定本規範。2.需要填寫 書寫的護理文書包括 體溫單 醫囑單 病危 病重 患者護理記錄單 手術清點記錄單。3.護理文書一律使用藍黑或碳素墨水筆書寫。...