1. 護理檔案書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。
2. 護理檔案書寫應當使用藍墨水或者碳素墨水，一頁中應使用同一種顏色筆書寫。
3. 護理檔案書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。
4. 實習、進修與未取得執業許可證的**書寫的護理檔案，應當經過本科的**審閱、修改並簽名準認。
5. 修改：原則上不能修改。若書寫過程中出現錯字時，請使用本色筆，錯字處劃雙橫線，再重新書寫，保留原記錄清楚、可辨。不可採用刮、粘、塗等方法掩蓋或去除原來的字跡。
6. **長經常檢查護理人員護理檔案書寫質量，及時糾正書寫中存在的問題。
7. 護理部定期對**進行護理檔案書寫及法律要求的培訓，並定期對執行中的護理檔案進行檢查，保證護理檔案書寫規範、完整。
8. 護理文書包括醫囑單、體溫單、護理記錄單（含一般患者護理記錄單、危重患者護理記錄單）、手術護理記錄單、長期醫囑執行單。**單、特別記錄單、出入量記錄單、飲食單、護理**報告簿等。
二、 護理文書寫基本規範
護理工作是醫療衛生工作的重要組成部分，護理質量的高低直接影響到醫療質量。護理檔案書寫不進反映了對患者病情的觀察記錄過程，也體現了我院的護理質量乃至管理水平。
為規範我院護理檔案書寫行為，切實減輕臨床**書寫護理文書的負擔，使**有更多的時間和精力為患者提供直接護理服務，密切互患關係，提高護理質量，保障護理安全，根據《衛生部關於加強醫院臨床**護理工作的通知》（衛醫政發[2010]7號）、《衛生部關於印發《病歷書寫基本規範》的通知》（衛醫政發[2010]11號）、《衛生部辦分廳關於在醫療機構推行**式護理文書的通知的通知》（衛醫政發[2010]125號）及《海南省病歷書寫基本規範》的有關要求，簡化護理檔案書寫，採用**式護理記錄單，特重新修定我院護理檔案書寫規範。
第一章基本要求
一、 護理病歷是護理人員在醫療護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總和。包括體溫單、醫囑單、手術護理記錄單、危重患者護理記錄單、長期醫囑執行單、病室**報告本。
二、 護理病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規範。
三、 護理檔案的書寫應當使用藍黑墨水書寫。書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上再重新書寫，保留原紀錄清楚、可辨，不可採用刮、粘、塗等方法掩蓋或去除原來的字跡。
四、 護理檔案書寫應規範使用醫學術語，文字工整，字跡清晰，表達準確，語句通順，標點正確。
五、 護理檔案書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的症狀、體徵、疾病名稱等可以使用外文。
六、 護理文書應當按照規定有內容書寫，並由相應的護理人員簽名。實習、進修**及未註冊**書寫的護理文書，應當經過我院註冊**審閱並簽名。
七、 **長、責任組長有審查下級**書寫護理病歷的責任。
八、 護理檔案書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，採用24小時制記錄，頁碼用阿拉伯數字表示。
九、 因搶救急危患者，未能及時書寫護理病歷的，當班**應當在搶救結束後6小時內據實補記時間。
一十、 病室**報告本由病區儲存一年，翻身卡、體溫記錄單由病區儲存乙個月，長期醫囑執行單由病區儲存三個月。
第二章體溫單書寫
一、 體溫單為**式，以**填寫為主，主要用於記錄患者的生命體徵及有關情況。內容包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院病歷號、日期、住院天數、手術後天數、體溫、脈搏、呼吸、血壓、入院時間、轉科、手術、分娩時間、死亡時間出入液量、大便次數、體重、身高、皮試結果、頁碼等。門、急診**填寫患者姓名、年齡、性別、科別、入院日期、住院病歷號、日期、住院天數、體重、身高、頁碼（門、急診**測量的體溫、脈搏、呼吸、血壓填寫在門診及急診病歷上）；病房**填寫入院時間、體溫、脈搏、呼吸、血壓、手術後天數、出院時間、轉科、手術、分娩時間、死亡時間出入液量、大便次數、皮試結果等。
二、 用藍黑墨水筆填寫眉欄及專案欄各項。
三、 日期的填寫方法：第一周第一天填寫xx年xx月xx日，如「2011-01-06」，其餘6天只寫xx日入「18」。遇到新的月份或年份的第一天，應填寫月、日；年、月、日，如「05-03」、「2011-02-21」。
每週第一天只寫月、日，如「05-18」。
四、 入院、出院、手術、分娩、轉科、死亡、外出等情況的填寫方法
1、 在體溫單40℃-42℃之間的相應時間格內用紅筆縱行填寫相應專案，如「入院於xx時xx分」、「死亡於xx時xx分」、「分娩於xx時xx分」、「手術」、「轉xx科」、「外出」、「出院」、「請假」等，時間用24小時制表示，轉科由轉入科室填寫。
2、 入院、手術、轉科等情況接連發生時，按順序排列往後填寫。
3、 急診手術的書寫：指患者從急診科直接進入手術室的，在相應的時間格內用紅筆縱行填寫「急診手術」，不需記錄生命體徵。
4、 第一次手術當日填寫「op」，第二次手術當日填寫「opⅱ」術後的次日為術後第一天，依次寫至7天，若在7天內再進行第二次手術，可在當日填寫「opⅱ」，並將原來的手術天數畫雙劃線，重新依第二次手術天數填寫至7天為止，如手術時間過長，超過一天進入第二天時，應在第一天和第二天均填寫「op」，以此類推術後天數。
五、 住院天數：自入院當天開始計數，直至出院。
六、 體溫的填寫說明
1、 每小格為0.2℃，按實際測量度數，用藍色筆繪製於體溫單35℃-42℃之間，相鄰溫度用藍線相連。
2、 體溫符號：口溫以藍「●」表示，腋溫以藍「x」表示，肛溫以藍「○」表示。
3、 測量體溫常規：住院患者一般採用腋溫，兒科3歲以下嬰幼兒測肛溫，新生兒測胲下溫度，均按實際度數記錄。
（1） 新入院患者每日2次（10am、2pm），連測3天，如體溫正常每日一次（2pm）。兒科患者每日測3次體溫（6am、2pm、6pm），連測3天，如體溫正常改為每日一次（2pm），體溫37.5℃（含37.
5℃）以上患兒每日測6次。新生兒每日測6次，直至出院。
（2） 手術前一天每日2次， 加測10pm體溫，手術當日加測6am體溫，手術後每日測4次（6am、10am、2pm、6pm），連測3天，無異常改為每日一次（2pm）。
（3） 體溫37.5℃-38.4℃病人，每日測4次，記錄時間為6am、10am、2pm、6pm，體溫38.
5℃（含38.5℃）以上患者，每日測6次，記錄時間為2am、6am、10am、2pm、6pm、10pm。體溫正常後連續測3天（每日測2次），改為每日一次。
（4） 體溫不公升時，可在35℃線以下橫寫「不公升」二字，前後兩次體溫曲線斷開不連。
（5） 高熱病人行物理降溫半小時後測量體溫以紅「○」表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內，以紅虛線與降溫前溫度相連。若物理降溫後體溫繼續上公升，應在縱分隔線上繪製具體度數，與前後兩次體溫不相連。
（6） 高熱病人4小時內體溫再度公升高時，可在相應時間的縱分隔線上繪製體溫具體度數，與前後兩次體溫不相連。
（7） 病人連續幾天外出，但每天回來接受**時，每天需測量並記錄實際時間測量的體溫，如全天外出，則在相應時間格內記錄「外出」，「外出」前後之間的體溫不連線。
（8） 體溫、脈搏若與入院時間重疊時，將體溫繪製在相應的縱分隔線上。
七、 脈搏
1、 脈搏符號：以紅點「●」表示，每小格4次，相鄰的脈搏以紅直線相連。兩次心率之間也用紅直線相連。
2、 脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅色筆在體溫外劃「○」。
3、 房顫病人畫心率，用紅「○」表示，脈搏不畫。
八、 呼吸
1、 用阿拉伯數字表述每分鐘呼吸次數。
2、 每頁第一次呼吸記錄在上方，兩次相鄰的呼吸，應當在相應的欄內上下交錯記錄。
3、 患者無自主呼吸，在呼吸欄內用藍黑色筆橫寫呼吸機或呼吸氣囊。
4、 入院時患者無心跳呼吸，在其時間格內34℃-35℃之間用藍黑色筆橫寫無心跳呼吸。
九、 特殊專案包括：血壓、大便、入量、出量、體重、身高、各種藥物過敏實驗結果等需觀察和記錄的內容。
（一） 血壓的記錄方法及要求：
1、 記錄頻次：新入院患者當日應當測量並記錄血壓，根據患者病情及醫囑測量並記錄，如為下肢血壓應註明。
2、 七歲以下（不含7歲）兒童的血壓一般不作記錄，如有醫囑可進行記錄。
3、 住院患者每週記錄一次血壓及體重。（精神病科除外，可在轉頁的第一天測量。）
4、 如血壓測不到，則在相應的血壓欄內記錄「0/0」。
5、 患者每日測血壓2次以上者，需在體溫單上記錄2次。
（二） 大便次數記錄方法及要求：
1、 每24小時記錄1次，以具體數字表示，應當將前1日24小時大便次數記錄在相應欄內。
2、 患者無大便以「0」表示，灌腸後大便以「e」表示，分子記錄大便次數，如「1/e」表示灌腸後排便1次，「0/e」表示灌腸後無排便，「1、3/e」表示自行排便1次，灌腸後排便3次，「3/2e」表示灌腸2次後排便3次。
3、 大便失禁以「*」符號表示。
4、 人工肛則在手術當日用藍黑筆在大便欄內填寫人工肛，以後只需每週第一天在大便欄內填寫人工肛即可。
（三） 入量、出量、引流液及尿量的記錄方法
以24小時為記錄單元，每天上午7：00統計總量，以具體數字表示，不寫單位。
（四） 體重、身高的記錄方法及要求
1、 新入院患者入院當天記錄體重（單位：kg），以後每週第一天記錄一次體重，特殊病人可根據病情及醫囑測量並記錄。
2、 病情危重、臥床、不能站立的患者，根據實際情況在體重欄內記錄「平車」「輪椅」「臥床」等。
3、 特殊患者需測量身高的，應同時記錄體重及身高。
（五） 各種藥物過敏試驗記錄方法
1、 在相應欄內填寫藥物名稱及括弧，陰性記藍（-），陽性用紅筆記（+），並在第一頁體溫單背面用藍黑筆書寫藥名和以紅筆寫（+）。
2、 有某種藥物過敏史者，在第一頁體溫單背面用藍黑筆書寫***過敏。
（六） 空格欄
可作為需觀察增加的內容和專案，如記錄管路情況、血氧飽和度等等。
第三章醫囑單/醫囑執行單
一、 醫囑種類
1、 長期醫囑：執行期在24小時以上的醫囑為長期醫囑，如無停止醫囑則一直有效。如轉科、手術、出院、死亡、其醫囑則自動停止。
2、 臨時醫囑：指有效期在24小時以內，但應在短時間內執行，有的須立即執行（st）,一般僅執行一次醫囑。出院、轉科、死亡等也列入臨時醫囑。
3、 備用醫囑：長期備用醫囑即需要時使用，有效時間在24小時以上醫囑（prn），臨時備用醫囑（sos）指必要時用，此醫囑只用一次（12小時內有效）。
二、 長期醫囑單內容包括患者姓名、科別、床號、住院號、開始日期和時間、醫囑內容、停止日期和時間、醫師簽名、**簽名、頁碼。其中，由醫師填寫開始日期和時間、醫囑內容、停止日期和時間。長期醫囑單上的執行時間和**簽名，為處理該醫囑的開始時間和**簽名，**每天首席執行官期醫囑的給藥單，輸液單、**單等，由執行**簽名並記錄執行時間，儲存三個月，以備查證。
三、 臨時醫囑
臨時醫囑單內容包括患者姓名、科別、床號、住院號、日期和時間、醫囑內容，醫師簽名、執行**簽名、執行時間、頁碼。其中，由醫師填寫醫囑時間、臨時醫囑內容，醫囑單上的執行時間和**簽名，為處理該醫囑的開始時間和**簽名，**每天執行臨時醫囑的給藥單，輸液單、**單等，由執行**簽名並記錄時間，儲存三個月，以備查證。
病歷書寫基本規範與管理制度
一.病歷是對疾病發生 發展的客觀 全面 系統的科學記載，是醫務人員進行正確診斷 和護理的科學依據，是醫務人員將通過問診 查體 輔助檢查等方式獲得的有關資料進行歸納 分析 整理後形成的醫療活動記錄。它體現著醫院的醫療質量 管理水平和醫務人員的業務素質，為臨床 教學 科研 預防及法律訴訟工作提供客觀資料...
病歷書寫基本規範與管理制度
1 病歷書寫應當客觀 真實 準確 及時 完整 規範。應文字工整 表述準確 語句通順 標點正確。不得塗 刮 貼上和化學消除，醫師應簽全名，不得代簽名。2 住院病歷書寫應當使用藍黑墨水 碳素墨水筆，需複寫的資料可以使用藍或黑色油水的原子筆。3.病歷書寫應當使用中文和醫學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯...
病歷書寫基本規範與管理制度
一.病歷是對疾病發生 發展的客觀 全面 系統的科學記載，是醫務人員進行正確診斷 和護理的科學依據，是醫務人員將通過問診 查體 輔助檢查等方式獲得的有關資料進行歸納 分析 整理後形成的醫療活動記錄。它體現著醫院的醫療質量 管理水平和醫務人員的業務素質，為臨床 教學 科研 預防及法律訴訟工作提供客觀資料...