護理文書書寫及管理制度

1．護理文書書寫的基本原則依據《廣東省病歷書寫規範》（中醫醫療機構按照《廣東省中醫醫療機構護理檔案書寫要求》），護理記錄的書寫必須遵循以下基本規則和要求：

1）符合衛生部《病歷書寫基本規範》及《廣東省病歷書寫規範》的要求。

2）符合《護理工作管理規範》、《臨床護理技術規範》（廣東省衛生廳編）。

3）有利於保護醫患雙方合法權益，減少醫療糾紛。

4）客觀、真實、準確、及時、完整，簡明扼要、清晰動態，不重覆記錄。

5）重點記錄患者病情發展變化和醫療護理全過程。

6）體現護理行為的科學性、規範性，體現護理專業自身的特點、專業內涵和發展水平。

7）調整護理文書書寫的時間。護理記錄不是交**記錄，不應在交**時間書寫。護理文書應當體現「實時性」，即在完成護理觀察、評估或措施後立即書寫。

8）調整護理文書書寫的場所和方式。各類護理文書書寫場所應當隨著「流動護理工作站（車）」前移到病房或任何護理工作的場所。**在**工作就在**記錄，隨時做（觀察、評估）隨時記。

9）護理文書的書寫方式要體現和適應臨床**分層級管理、連續性排班和責任制的全人護理工作模式。

10）明確許可權和職責、誰執行、誰簽字、誰負責。

11）健全臨床護理文書書寫和管理制度。

12）在建立前瞻性護理文書質量管理的同時，充分發揮護理文書質量評價的作用，促進護理文書質量持續改進。

2.護理文書書寫的基本要求

1）護理記錄的書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。

2）護理文書書寫應當使用中文和醫學術語。通用的外文縮寫或無正式中文譯名的症狀、體徵、疾病名稱等可以使用外文。

3）護理文書應當按照規定的格式和內容書寫，文字工整、字跡清晰、表述準確、語句通順、標點正確。書寫過程**現錯字時，應當劃雙線在錯字上（並簽名），不得採用刮、粘、塗等方法掩蓋或去除原來的字。

4）護理文書應當由相應的**籤全名，簽名應當清晰且容易辨認。實習期或試用期**書寫的護理記錄，由持有**執業資格證並註冊的**審閱簽名後方可生效。進修**由護理部根據其勝任本專業工作的實際情況做出認定後方可書寫護理記錄，認定前，進修**書寫的護理記錄必須由本院執業**修改並簽名。

5）護理文書應當使用藍黑色墨水或碳素墨水筆書寫，體溫單中體溫、脈搏曲線的繪畫用藍色及紅色。

6）為確保患者安全而設計的各種安全警示，如藥物過敏、防跌倒、防墜床、防燙傷、防自殺等，提供給患者時要在護理記錄中註明起始時間。

7）實施特殊護理技術前，有必要時簽署患者知情同意書。

8）因搶救急危重患者而未及時書寫的記錄，有關人員應在搶救後6h內及時據實補記。

3.護理文書管理的基本原則

1）護理部根據第四章修改和完善本醫院的護理文書質量評價標準，危重患者護理記錄隨時檢查，保證記錄的真實性。

2）護理文書質量管理實施分級管理制度。要重視**的書寫和表達能力的培養。重視護理文書書寫過程質量控制。

護理文書的質量控制許可權下放到組長。高階責任**、專科**、**長要及時審查和修改下級**書寫的護理記錄。

3）**應熟悉首次護理記錄單、護理記錄單、專科護理單等各類護理文書的使用範圍、使用**層級（許可權）、書寫內容和方法。

4）護理文書是解決醫療事故爭議的重要證據，每個**要重視自己的法律權利，做好住院病歷的管理。病歷車加鎖，注意防止病歷資料被偷竊、搶奪。

5）護理文書是解決爭議過程中的重要舉證材料。護理文書或記錄必須按照《醫療機構病歷管理規範》的要求嚴格管理，健全相關資料的儲存制度，嚴禁任何人塗改、偽造、隱匿、銷毀搶奪、竊取病歷。保持其準確性、完整性、真實性，納入病案資料一併儲存。

①住院病歷：一般由醫院管理，病人有權影印其中客觀部分的資料，主觀部分的資料在發生爭議時，共同封存。

②門診病歷：在醫療機構建成有病歷檔案的門診病人，由醫療機構保管，未建有病歷檔案的，由病人自己保管。

6）提供法律憑證的護理資料的影印：可影印體溫單、護理記錄單、手術專科護理記錄單，不可影印首次護理記錄單、專科護理單、**本等。

7）各病區要妥善保管醫囑執行單，嚴格執行行「誰執行誰簽名」的規定，各種執行單保管時間為一年，按照時間順序放置，以利於查詢。8）各護理單元可根據專科特點，提出修改護理檔案書寫格式的要求，經過醫院護理部同意後，方可在臨床使用。

護理文書書寫的基本原則依據《廣東省病歷書寫規範》（中醫醫療機構按照《廣東省中醫醫療機構護理檔案書寫要求》），護理記錄的書寫必須遵循以下基本規則和要求：

符合衛生部《病歷書寫基本規範》及《廣東省病歷書寫規範》的要求。符合《