根據2023年7月《衛生部《關於在醫療機構推行**式護理文書》的通知》及攀枝花市衛生局對各醫療機構護理文書書寫要求，結合我院護理工作和電子病歷過渡實際，護理部對《體溫單》、《危重護理記錄單》、《護理監測記錄單》、《護理執行單》進行了進一步的修訂和完善，《醫囑單》、《護理日夜**報告》維持原設計格式，為便於全院統一規範書寫，特制定書寫規範細則：
一、體溫單
1、體溫單的楣欄、專案欄、日期及頁碼均用藍黑墨水筆填寫。數字除特殊說明外，均用阿拉伯數字表述。各楣欄專案應填寫齊全。
2、對轉床病歷可將床號直接填寫在轉床處，體溫單翻頁時在床號處直接填寫已經轉床後的床號，如此患者需再次轉床，按上述方法繼續填寫。
3、體溫單的每頁第一日及跨年度第一日應填寫年、月、日（如2023年1月20日），其餘6天不填年、月，只填日。如在本頁當中跨月，則應填寫月、日。
4、在體溫單40～42℃之間的相應格內用紅色筆縱式填寫入院、出院、轉入、轉出、死亡、手術、分娩等專案，時間採用24小時制（如入院於十五時三十分、出院於九時三十分），轉入時間由轉入科室填寫。
5、手術後天數：自手術次日開始計數，連續書寫14天，若在14天內進行第二次手術，則不需填寫完14天，而是將第1次手術天數作為分母，第2次手術天數作為分子填寫，如1/4、2/5、3/6……11/14、12、13連續寫至末次手術的第14天，三次以上手術以此類推。
6、按要求測t、p、r次數，「請假」、「外出」、「拒測」而未測量者，在體溫單35℃線以下藍黑墨水筆標註。
7、體溫的繪製
（1）體溫以藍「●」表示，相鄰體溫以藍筆相連，如在同一平行線上可連線或不連，圖表繪製正確清晰、無塗改。
（2）一般病人每日常規測體溫2次。新入院病人、危重病人、手術後病人每日至少測量體溫4次，連續測量3天，高熱病人（39℃以上）每日至少測量6次體溫，待體溫正常3天後改為一天2次，體溫高於37.5℃，低於39℃的病人每日測體溫不少於4次，待體溫正常3天後改為一天2次，病情有變化隨時測量。
（3）高熱病人給予物理降溫半小時後的體溫以紅圈「○」表示，再用紅筆畫虛線連線降溫前體溫，下次測得的體溫應與降溫前體溫相連。
（4）體溫在35℃（含35℃）以下者，可用藍筆在35℃橫線以下寫「不公升」。
8、脈搏、心率的記錄
（1）脈搏以紅「●」表示，相鄰脈搏以紅筆相連。
（2）脈搏短絀時，心率以紅圈表示，相鄰的心率用紅線相連，在脈搏與心率兩曲線之間用紅筆斜行劃線填滿。
（3）脈搏與體溫相重疊時，先畫體溫符號，再用紅筆在其外畫紅圈表示。
（4）使用心臟起搏器的病人，心率以紅「h」表示，相鄰心率用紅線相連。
9、呼吸的記錄
（1）呼吸以阿拉伯數字表示，實際測得呼吸數以藍黑墨水筆填寫與呼吸欄，每日按要求測量呼吸次數。
（2）呼吸分上下兩欄，入院當次呼吸填寫於上欄下次填寫於下欄，以此類推。
（3）使用機械輔助呼吸的病人，呼吸以藍「r」表示。
10、大便的記錄
（1）應當將前一日24小時大便次數記錄在相應日期欄內，於次日16時前記錄一次，並用藍黑墨水筆填寫。
（2）無大便用「0」表示，大便失禁用「※」表示，人工**用「☆」表示。
（3）灌腸符號用「e」表示，0/e表示灌腸後無大便排出，1/e表示灌腸後解大便一次，11/e表示灌腸前自解大便一次，灌腸後又解大便一次。
11、其他內容記錄
（1）、按醫囑及病情需要，出、入量用藍黑墨水筆如實填寫24小時總量在相應日期欄內。
（2）、 入院當日測量身高並記錄，如因病情或特殊原因不能測量者，在身高相應日期欄內填入「平車」；入院當天及每週測量體重、血壓、記錄在相應日期欄內。因病情或特殊原因不能測量者，在體重欄內可填入「平車」或「臥床」。必要時根據醫囑測量並記錄。
二、危重護理記錄單
1、適用範圍：病重、病危、病情發生變化、大手術後、需要監護的患者。
2、規範使用醫學術語，表述準確、語句通順、標點正確，時間採用24小時制，精確到分鐘如（09：00）。
3、楣欄、頁碼填寫齊全，記錄日期及時間準確，生命體徵、病情觀察、護理措施及效果、出入液量等內容確切，**籤全名。
4、記錄單每一頁眉行日期欄均應填寫年、月、日，第二行後只需填寫月、日。
5、記錄頻次：急診入院病人、危重病人、手術後病人根據醫囑要求、病人病情及病人情況決定記錄頻次，病情變化或特殊情況（特殊檢查、特殊**、特殊用藥、輸血或其他特殊情況時）隨時記錄，病情穩定後每班至少記錄一次，一般情況下每4小時記錄一次。大手術後病人至少連續記錄2～3天，手術當天應重點記錄手術時間、麻醉方式、手術名稱、患者返回病房時間、傷口情況、引流情況、鎮痛藥使用情況、麻醉清醒時間等，詳細記錄病情變化及生命體徵變化。
6、出入量統計法：詳細記錄出入量情況，12小時小結、24小時總結標識正確。
（1）07：00—19：00統計12小時出入量，並用紅筆單線標識，記錄為：
（2）19：00—次晨07：00，統計24小時出入量，並用紅筆雙線標識，記錄為：
（3）不足12小時或24小時按實際時間記錄。
（4）統計出入量時可不記錄病情。
7、手工病歷書寫出現錯誤時，如係書寫本人修改則應用本色筆雙線劃於錯字上繼續書寫或正確文字書寫於右上方，如繫帶教老師或上級修正下級護理記錄時，可用紅色墨水筆雙線劃於錯字上，將正確內容書寫於右上角並籤全名、年月日和時間，同時保留原記錄清楚、可辨，不得採用刮、粘、塗等方法掩蓋或去除原來的字跡。
三、護理監測記錄單
1、適用範圍：適用於專科監測、特殊情況下的專科記錄、病情記錄、其它記錄。
2、記錄要求及格式參照危重護理記錄單。
四、醫囑單
我院醫囑已實行電子病歷管理，醫師在電子病歷中直接下達醫囑。醫囑單分為長期醫囑單和臨時醫囑單。
1、執行醫囑應準確、及時、規範、無漏項，註明日期、時間（時間具體到分鐘），**籤全名。
2、未使用醫囑，規範處理。
3、藥敏試驗結果記錄在臨時醫囑單上，陽性以紅「＋」表示，陰性以藍「－」表示，陽性結果體溫單上有標識。
4、一般情況下，醫師不得下達口頭醫囑，因搶救危急患者需要下達口頭醫囑時，**應當複誦一遍，搶救結束後，醫師應當即刻據實補記醫囑。
五、護理執行單
1、全院各科室統一使用護理部設計的執行單。
2、楣欄各項填寫齊全。
3、轉抄醫囑內容確切、無漏項。
4、註明轉抄日期及停止日期，**籤全名。
5、執行單不隨病歷歸檔，科室自行儲存≧6個月。
六、護理日夜**報告
楣欄填寫清楚、數字準確，運用醫學術語及時準確、規範填寫，**籤全名，每日**長審閱、檢查，籤全名。
注：1、手工書寫護理文書時均用藍黑墨水筆記錄，文字工整、字跡清晰。
2、未涉及內容按原規定執行。
3、**長（或組織質控人員）對本科室運作或出科病歷完成質量控制並簽名。
護理部2023年2月22日
重症監護室護理檔案書寫規範
五 約束 1.約束病人初次約束需在備註欄記錄約束原因 約束部位 約束工具。2.每小時需檢查約束部位血液迴圈情況 約束有效性 有無併發症並記錄。3.去除約束需要有記錄。六 靜脈通路 上欄記錄部位 下欄記錄護理，至少每小時需要有護理的記錄一次。如果靜脈通路有異常，或做過處理須在部位欄記錄通路部位 在護理...
護理檔案書寫基本規範與管理制度
1.護理檔案書寫應當客觀 真實 準確 及時 完整。2.護理檔案書寫應當使用藍墨水或者碳素墨水，一頁中應使用同一種顏色筆書寫。3.護理檔案書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。4.實習 進修與未取得執業許可證的 書寫的護理檔案，應當經過本科的 審閱 修改並簽名準認。5.修改 原則上...
護理病歷書寫規範
1 護理病歷書寫一般規則 1.1記錄內容客觀 真實 準確 及時 完整。1.2各種病歷 除特殊規定外，一律使用藍黑色筆書寫，體溫表中曲線用相應顏色簽字筆標識和連線。1.3使用中文和醫學術語。通用的外文縮寫或無正式中文譯名的症狀 體徵 疾病名稱等可以使用外文。1.4文字工整 字跡清晰 表達準確 語句通順...