主要內容
護理文書的概念
中醫護理文書的演變過程中醫護理文書的組成
中醫護理文書的格式及書寫要求中醫護理記錄書寫的原則護理文書書寫的基本要求文書書寫的注意事項
護理文書概念
護理文書與病案
護理文書：是指從病人入院建立護理文書之時起，到整理歸檔之前。病案：病歷轉交到病案室並經病案管理人員整理後歸檔。——護理文書概念解釋
關於護理文書概念的解釋：由於護理活動中存在著分工和協作，不可避免地存在一些中間環節，需要履行文字手續，形成一些臨時文書，而這些文書一旦達到了具體護理行為的目的之後就沒有存在的價值，醫院一般不予儲存。
正式文書：如體溫單、醫囑單、護理記錄單等臨時文書：如入院介紹、出院指導、巡視卡等
中醫護理文書演變過程
第一次修訂：
2023年8月定稿，由湖南科學技術出版社出版。《中醫護理常規和技術操作規程》第二次修訂：
2023年10月定稿，湖南科學技術出版社出版。《中醫護理常規、護理文書書寫、技術操作規程》第三次修訂：
2023年6月定稿，中醫古籍出版社出版《中醫護理常規、技術操作規程》
中醫護理文書的組成
根據衛生部《病歷書寫暫行規定》的檔案精神，結
合中醫護理特點，中醫護理文書主要包括：◆存放在住院大病歷內的護理文書：體溫單
醫囑單（醫護）護理記錄單
危重患者護理記錄單一般患者護理記錄單手術護理記錄單——護理文書組成
◆不存放在住院大病歷內的護理文書：入院評估表健康宣教單出院指導入院介紹輸液巡視卡
臥床病人翻身卡
護理文書書寫規範與既往不同之處基本要求不同
明確了文書書寫的原則：客觀、真實、準確、及時、完整。規範了文書書寫的用筆、用字、修改符等。護理記錄單成為住院病歷中不可缺少的內容。文書格式和內容方面的不同
與中醫古籍出版社出版的《中醫護理常規、技術操作規程》比較
體溫單—ⅰ
手術後日數連續填寫10天，如在10天內又做手術，則第二次手術日數作為分子，第一次手術日數作為分母填寫。示例：1/5 2/6 1/6/10請假不寫時間（以醫囑時間為準），在體溫單40—42℃之間相應格內用紅鋼筆縱式填寫。
常規體溫每日測試二次（7am、3pm）。
新入院病人當日測體溫、脈搏、呼吸四次，次日後體溫正常者改常規測試。
發熱病人每4小時測試一次。如病人體溫在38℃以下者，11pm和3am酌情免試。體溫正常後連測三次，再改常規測試。
體溫單—ⅱ
呼吸的繪製以數字表示，相鄰的兩次呼吸數用藍黑鋼筆上下錯開填寫
在相應時間縱列內。
血壓、體重的記錄：按醫囑或者護理常規測量，每週至少一次。入院當天應有血壓、體重的記錄。入院時或住院期間因病情不能測體重時，分別用「平車」或「臥床」表示。
總出入量的記錄：將24小時各入量、出量專案綜合後（7am）填寫於該欄目的相應格內。
入院、出院、手術等在42℃線下頂格書寫，佔乙個空格。
醫囑單—ⅰ
臨時備用醫囑（sos）：僅在醫師開寫起12小時內有效，必要時用，過時尚未執行則失效。需要時，**執行後在醫囑後面寫明執行的時間並籤全名。
如12小時內未用，則在該醫囑後面用紅鋼筆寫「取消」兩字標明，並用紅鋼筆在其後籤全名。重整醫囑由醫師執行。
同一患者若有數條醫囑，且時間相同，只需第一行寫明時間，**於頭尾兩行簽字，中間可用「〞」標記表示。注意：每項長期醫囑的終止和臨時醫囑的執行日期、時間、**簽名均應具體填寫。
醫囑單—ⅱ
凡已註明有效期的長期醫囑，到期自動停止。醫師在下醫囑時即註明停止日期時間。**執行醫囑時，在**本上即註明停止的日期時間。
護理記錄單—概念
護理記錄是護理人員把病人發生的病情、發生的事件、醫護人員處理方法和病人接受護理的結果，以及護理人員指導病人健康教育的內容，動態地、精練地、有系統且有意義地表達。
中醫護理記錄書寫的原則
客觀性真實性時效性準確性完整性特色性
護理記錄單—書寫的基本要求ⅰ
使用藍黑或碳素墨水筆記錄。
文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確，眉欄齊全無
漏項。無錯別字、自造字及非國際通用的中、英文縮寫。中醫術語使用依照有關標準，恰當準確。
詞句中的數字一律用阿拉伯數字書寫。記錄之後如有空白（如空一格），要求用雙斜線標示（自右上至左下），兩線之間約1.5公分，不能再加其他內容。
護理記錄單—書寫的基本要求ⅱ
書寫過程中若出現錯誤的修改方法：
如本人書寫時發現錯誤，自己在錯誤處用藍黑墨水筆畫兩條橫線（修改符）後繼續書寫。如：呼吸呼吸急促
如本人書寫後發現錯誤，自己在錯誤處使用藍黑墨水筆畫修改符後，在錯誤處上方寫上修改字詞，並標明時間。如：呼吸2004、5、19、9am
護理記錄單—書寫的基本要求ⅲ
如上級護師檢查後修改，應由上級護師用紅鋼筆在修改處畫兩條橫線，修改處上方寫上修改字詞、修改時間、修改者簽名。如：呼吸李平2004、5、19、10am
修改處保持原記錄清晰可辨，關鍵詞語不得修改，且一頁不超過兩處。
不得採用刀刮、膠貼、塗黑等方法塗去原來的字跡。
護理記錄單—書寫的基本要求ⅳ
實習**書寫的病歷，必須經帶教護理人員審閱、修改，並在書寫者前方畫一斜線後籤修改者全名。
試用期**必須經過本醫療機構合法執業護理人員審閱、修改，並在書寫者前方畫一斜線後籤修改者全名。
進修**應當由接受進修的醫療機構根據其勝任護理工作的實際情況認定後書寫病歷。
護理記錄單—書寫的基本要求ⅴ
應將客觀病情變化、發生的事件、醫護人員處理的方法和病人接受護理的結果，及時依據日期、時間順序記錄下來。
因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，應在搶救結束後6小時內據實補記，並加以說明。
護理記錄單—分類
一般患者護理記錄單危重患者護理記錄單
一般患者護理記錄單
指**根據醫囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄。內容包括患者、科別、住院病歷號、床號、頁碼、記錄日期和時間、出入量、t、p、r、bp等病情觀察情況、辨證施護措施和護理效果、**簽名等。
一般患者護理記錄單—記錄內容
▲記錄的主要內容：
—患者生命體徵變化、病情變化；—發生的事件；
—異常化驗結果、輔助檢查；
—相應**、護理措施、護理效果。
一般患者護理記錄單—記錄頻次
根據患者情況決定記錄頻次
新入院病人、轉入病人當天應每班書寫病情小結。急診病人應連續記錄2天。
手術前一天每班要有術前準備及病情變化，手術當天每班要有術後護理情況的記錄，術後前3天每班至少記一次一般情況下每週至少記錄1次，病情變化時隨時記錄。
一般患者護理記錄單—示例
新入、轉入病人
—主訴（原因+主要的痛苦+時間）+入院診斷+入院時間+住院方式+生命體徵+現在主要症狀+既往史+過敏史+護理措施手術病人
—術前一天：預定的手術日期、時間（醫囑）+麻醉方式+手術名稱+術前準備情況+現在臨床症狀、體徵
—手術當天：準確實施手術日期、時間+實施麻醉方式+手術名稱+返回病房的時間+生命體徵+患者返回病室狀況+創口情況
+引流情況+護理措施
一般患者護理記錄單—示例
出院記錄
—入院診斷+入院時間+出院情況+出院時間+出院指導
危重患者護理記錄單
指**根據醫囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。內容包括患者姓名、科別、
住院病歷號、床號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、t、p、r、bp等病情觀察、護理措施和效果、**簽名等。
危重患者的定義
凡屬於病情嚴重，隨時可能發生生命危險的患者，稱為危重病人。病危、病重、隨時需要搶救、各種複雜或新開展大手術患者；重症、各大手術後仍需嚴格臥床及生活不能自理者，病情隨時可能變化者。
危重患者護理記錄單—記錄內容
▲記錄的主要內容
—患者生命體徵變化、病情變化；—發生的事件；
—異常化驗結果、輔助檢查；—相應**、護理措施、效果；—各班小結。
危重患者護理記錄單—適用範圍
根據醫囑和病情需建立危重患者護理記錄單
病危、病重患者；隨時需要搶救患者；新開展的大手術；
危重患者護理記錄單—記錄要求
日間、夜間均用藍黑或碳素墨水筆記錄；當根據相應專科的護理特點書寫；
病情欄內應客觀記錄患者24小時內病情觀察情況、**、護理措施和效果。
出入量、血壓、用藥、氧療、針灸等應註明單位、濃度、方法、劑量、顏色、性質等。每班應有**小結；
每班小結出入量，大夜班**每24小時總結一次（7am），並記錄在體溫單的相應欄內。
各班小結和24小時總結的出入量需用紅雙線標識。危重患者護理記錄單—記錄頻次
詳細準確記錄生命體徵，記錄時間應具體到分鐘；日間至少每2小時記錄一次；夜間至少每4小時記錄一次；
其中體溫若無特殊變化時，至少每日測量4次；病情隨時有變化，隨時記錄。
危重患者護理記錄單—示例
**小結—t、p、r、hr、bp+出入量＋t、p、r、hr、bp最高值與最低值神志+現在的異常症狀、體症+實驗室檢查結果+需交接的**、護理措施小結內容出入量日間小結小夜班小結大夜班小結
24小時總結
注意事項—ⅰ
非本院正式**、尚未取得執業證**的記錄，必須經本院合法執業護理人員審核後簽名。
如需重寫，應保留原始記錄。
執行人既是記錄人，任何情況下不得替別人簽名。護理記錄內容應與醫師記錄、醫囑統一。醫囑應由醫師親自書寫。
除搶救外，**不得執行口頭醫囑。護理記錄應清楚、完整，不得缺項。
注意事項—ⅱ
避免出現易引起醫療糾紛的詞句。記錄時間與執行時間相符。準確計算出入量。
入量：食物的含水量、飲水量、鼻飼量及相應時間內輸液、輸血量。出量：尿量、大便量、嘔吐量、出血量、汗液、呼吸蒸發、各種引流量等。
乙個醫院內的護理記錄格式必須統一。
注意事項—ⅲ
發生糾紛時，應及時安排專門人員儲存所有文書。合法、靈活的保護自己的權益。
結語護理記錄書寫的歷史由來已久，目前只不過在方式、要求、作用上發生了改變。
護理文書納入醫院病案管理，並公開提供給病人，在給護理人員帶來很多挑戰的同時也進一步規範了**的執業行為。
護理文書書寫規範試卷
科室姓名分數 一 填空題 30分 1 護理文書應當客觀 準確 完整 2 體溫單40 42 橫線之間用色墨水縱行頂格填寫入院 出院 轉入分娩。3 書寫過程 現錯字時應用在錯字上，保留原記錄清楚可辨，並註明 修改人簽名。4 脈搏短絀時，心率以表示。5 呼吸與脈搏重疊時，就在呼吸符號 6 灌腸前自行排便1...
護理文書書寫規範及要求
一 基本要求 1.根據衛生部 病歷書寫基本規範 2010 及 衛生部辦公廳關於在醫療機構推行 式護理文書的通知 衛辦醫政發 2010 125號 檔案要求制定本規範。2.需要填寫 書寫的護理文書包括 體溫單 醫囑單 病危 病重 患者護理記錄單 手術清點記錄單。3.護理文書一律使用藍黑或碳素墨水筆書寫。...
常用中醫護理技術操作規範
糧道街彩電社群衛生服務站 常用中醫護理技術操作規範 水針法 又稱穴位注射，是將水劑藥物注入穴位，用以防治疾病的一種方法，將針刺和藥物結合起來，利用穴位的刺激作用和藥物的藥理作用，發揮綜合性能，達到 疾病的目的。適應範圍及用物準備 適應範圍 適應範圍很廣，臨床常用於關節痛 胃痛 高熱 小兒麻痺後遺症 ...