養老院老人護理記錄的主要內容
養老院護理員應及時了解老人的健康或疾病狀況，這時就要給老人護理記錄，護理主要內容應嚴格的記錄。
1. 自理老人
提供服務後的日常記錄。日常記錄主要內容有：日期、床號、姓名、服務內容等。養老院護理員在服務內容包括代為購物、收發信件、房間環境的清潔、心理疏導、特殊情況的告知等。
2. 半自理及完全不能自理老年人
養老院護理員除應有的日常記錄外，還有臥床老人的日常照料記錄及個案護理記錄。
（1）養老院臥床老人日常照料記錄單主要內容
科區的名稱、床號、老年人的姓名、性別、年齡、診斷、日常照料內容及操作次數。可以以**的形式進行記錄。
（2）個案護理記錄的主要內容
一般情況、主觀資料、客觀資料、身心評估情況、制定的護理計畫、護理措施、實施效果記錄、階段評價、出院指導記錄等。
整個操作步驟都需要養老院護理員規範進行
3. 重病老人
對於養老院病情危重的老人，應有重病老人的護理記錄，重病老人的護理記錄要求及主要內容如下：
（1） 在密切觀察病情的基礎上，真實記錄。
（2） 養老院病情危重的老人1-2h記錄一次，以便及時發現病情變化、及時處理。
（3） 記錄的主要內容有：時間、入量、出量、生命體徵、老人主訴、主要病情變化、實施的**、護理的措施及效果、老人神志、精神、心理狀態等。
護理病歷書寫要求
護理病歷是護理檔案的重要組成部分。包括 體溫單 醫囑單 手術清點記錄單 護理記錄單等。護理病歷書寫應遵循以下原則 1.符合第一章 病歷書寫的基本規則和要求 2.書寫內容應當客觀 真實 準確 及時 完整 規範。3.書寫內容應與其他病歷資料相一致，避免矛盾。4.護理檔案均可採用 式。5.使用電子病歷應按...
原始記錄書寫要求
樣品配製 稱樣量 對應玻璃儀器標號 未破壞 配製詳細過程 不必文字贅述，箭頭式表達清楚即可，要有 濾過，超聲 字樣 資料分析 圖譜中總雜 已知雜質 單雜分別計算，考察結果，是否需要改變條件重做，或得出結論 5.線性 儀器 液相 天平 ph計 紫外 烘箱 制水機 真空幫浦 超聲波清洗器等要有廠家及型號...
護理檔案記錄單書寫規範及要求2019新修訂
護理檔案書寫規範及要求 2014年修訂 前言 一 衛生部辦公廳關於在醫療機構推行 式護理文書的通知衛辦醫政發 2010 125號 1.需要填寫 書寫的護理文書包括 體溫單 醫囑單 手術清點記錄 病重 病危 患者護理記錄。2.護理文書均可以採用 式。3.二 一 年七月二十三日起執行。二 衛生部印發的 ...