病程記錄
病程記錄是指繼住院志之後，對患者病情和診療過程所進行的連續性記錄。內容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫師查房意見、會診意見、醫師分析討論意見、所採取的診療措施及效果、醫囑更改及理由、向家屬及其近親屬告知的重要事項等。
首次病程記錄是指患者入院後由經治醫師或值班醫生書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成。首次病程記錄的內容包括病例特點、診斷依據及鑑別診斷、診療計畫等。
首次病程記錄
××××年××月××日××時
姓名××× 性別 × 年齡 × 族別× 入院時間××××××
本例特點：（對病人主訴及主要症狀、體徵及輔助檢查結果高度概括，突出特點）
診斷依據：123
鑑別診斷：1
2診療計畫：123
（包括**方案及具體用藥）
醫師簽字（全名）：×××
日常病例記錄
日常病例記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。由醫師書寫，也可由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫。書寫病程記錄時，首先標明記錄日期，另起一行記錄具體內容。
對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少一次，記錄時間應當具體到分鐘；對病重患者，至少兩天記錄一次病程記錄；對病情穩定的患者，至少三天記錄一次病程記錄；對病情穩定的慢性病患者，至少五天記錄一次病程記錄。
病程記錄格式
××××年××月××日（病情危重應當具體到時、分）
籤全名：×××
日常病例記錄的具體內容主要包括：（1）根據病情需要有針對性地記錄病人自覺症狀、情緒、心理狀態、飲食、睡眠、大小便情況；（2）病情變化、症狀、體徵的改變或有新的發現；（3）各種診療操作的記錄：如胸腔、腹腔、骨髓、腰椎、後穹隆穿刺等；（4）各項輔助檢查結果，以及對這些結果的綜合分析，判斷並結合臨床進行評價；（5）對臨床診斷的補充或修正臨床診斷的依據；（6）上級醫師對病情的分析和診治意見；（7）用藥理由及反應，**情況及效果，醫囑變更及其理由；（8）專科會診意見；（9）家屬及有關人員向醫師反映病人的情況及提出的希望和意見，醫師向患者或家屬介紹有關病人的情況及談話記錄等。
上級醫師查房記錄
上級醫師查房記錄是指上級醫師查房時對患者病情、診斷、鑑別診斷、當前**措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。
主治醫師首次查房記錄應當於患者入院48小時內完成。內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、補充的病史和體徵、診斷依據與鑑別診斷的分析及診療計畫等。主治醫師日常查房原則上每日一次，記錄間隔時間視病情和診療情況確定。
內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務，對病人近日病情的分析，對診療方案更改意見等。科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務的醫師每週查房1-2次。記錄內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的全面分析、對疑難病例作出確診及提出合理的**方案。
上級醫師查房記錄格式
××××年××月××日（病情危重應當具體到時、分） ×××主任（副主任、主治）醫師查房記錄
查房者籤全名/記錄者籤全名
疑難病例討論記錄
疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持、召集有關醫務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、討論意見等。
疑難病例討論記錄要詳細、真實地記錄各發言人本意，不可由記錄人綜合性地將其混寫在一起。
疑難病例討論記錄格式
××年×月×日疑難病例討論記錄
討論日期：××××年××月××日
參加人員：×××主任醫師，×××副主任醫師，×××主治醫師
主持人：×××主任副主任醫師
×××（發言人姓名
討論結果及診療方案：（另起一行）12
記錄者籤全名：×××
交**記錄
交**記錄是指患者經治醫師發生變更之際，**醫師和**醫師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄，**記錄應當在**前由**醫師書寫完成；**記錄應當由**醫師於**後24小時內完成。交**記錄的內容包括入院日期、**或**日期、患者姓名、性別、年齡、族別、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過。目前情況、目前診斷、**注意事項或**診療計畫、醫師簽名等。
**記錄格式
××××年××月××日**記錄
姓名性別年齡族別×
入院日期：××年××月××日**日期：××年××月××日
入院診斷：1目前診斷：1、×××××××
22、×××××××
入院時情況：（包括病人主訴
診療經過
目前情況
交注意事項：1
2**者籤全名：×××
**記錄格式
××××年××月××日**記錄
姓名性別年齡族別×
入院日期： 年月日**日期： 年月日
入院診斷：1**診斷：1、×××××××
22、×××××××
**時情況
**診療計畫：1
2**者籤全名：×××
轉科記錄
轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時，經轉入科室醫師會診並同意接收後，由轉出科室和轉入科室醫師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉入記錄由轉入科室醫師於患者轉入後24小時內完成。
轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計畫、醫師簽名等。
轉出記錄格式
××××年××月××日轉出記錄
姓名性別年齡× 族別×
入院日期：年月日時分轉出日期： 年月日時分
入院科室轉入科室：××××
入院診斷：1目前診斷：1、×××××××
22、×××××××
入院時情況：（包括主訴
診療經過
目前情況
轉科目的
注意事項：1
2籤全名：×××
轉入記錄格式
××××年××月××日轉入記錄
姓名性別年齡× 族別×
入院日期： 年月日時分轉入日期： 年月日時分
轉出科室轉入診斷：1、×××××××
2、×××××××
入院時情況：（包括病人主訴
診療經過
轉入原因：1
2轉入時情況
轉入診療計畫1
2籤全名：×××
階段小結
階段小結是指患者住院時間較長，由經治醫師每月所作病情及診療情況總結。階段小結的內容包括入院日期、小結日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療計畫、醫師簽名等。
交**記錄、轉科記錄可代替階段小結。
階段小結格式
××××年××月××日階段小結
姓名性別年齡× 族別×
入院日期：××年××月××日小結日期：××年××月××日
入院診斷：1目前診斷：1、×××××××
22、×××××××
住院日數：××
入院時情況：（包括主訴
首次病程記錄
2017年06月11日09時41分 患者胡忠美，女，75歲，農民，住院號17060216 於2017年06月11日08時59分因 反覆雙膝關節疼痛5 年，加重3 月。門診以 痺病 收入院。病例特點 1 老年女性，因 反覆雙膝關節疼痛5 年，加重3 月 入院，長期從事較重體力勞動，居住 勞作於潮濕之地...
首次病程記錄
姓名 性別 男 女年齡 歲費別 全自費 新型農合 城鎮居民醫保 城鎮職工醫保住院號 入院日期 病例特點 患者因 入院。現病史 經門診常規檢查後，以 收入我科。近日來精神 飲食 睡眠可，二便如常。既往體健 因 於 醫院行 查體 t p 次 分 r 次 分 bp mmhg。神志清楚，一般情況好。無急 慢...
入 病程記錄的要求及內容
1 首次病程記錄是指患者入院後由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成。首次病程記錄的內容包括病例特點 診斷依據及鑑別診斷 診療計畫等。2 日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性 連續性記錄。由醫師書寫，也可以由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫。書寫日常病程記錄時...