姓名： 性別：男/女年齡： 歲費別：全自費/新型農合/城鎮居民醫保/城鎮職工醫保住院號：
入院日期：
病例特點：
患者因「_____」入院。(_____現病史)。經門診常規檢查後，以「_____ 」收入我科。
近日來精神、飲食、睡眠可，二便如常。既往體健/因「」於_____醫院行_____**。查體：
t： ℃ p： 次／分 r：
次／分 bp: mmhg。神志清楚，一般情況好。
無急、慢性病容。表情自如。自主體位。
**粘膜無黃染。全身淺表淋巴結無腫大。頭顱正常大小。
眼瞼無水腫。結膜無充血，鞏膜無黃染，眼球運動正常。瞳孔等圓等大。
對光反射正常。耳見整形外科專科情況。鼻外形正常。
各鼻旁竇無壓痛。口唇紅潤，伸舌無偏斜。咽無充血，扁桃體無腫大。
頸部無抵抗感，頸動脈搏動正常，頸靜脈無怒張。氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓無畸形。
雙側呼吸運動正常，觸覺語顫正常。聽診雙肺呼吸音清，未聞及幹、溼羅音。心前區無隆起。
心尖搏動位置正常。心率：_____次／分，律齊。
各瓣膜區未聞及病理性雜音。周圍血管徵陰性。腹部無隆起，無壓痛反跳痛。
肝、脾肋下未及。腎臟未觸及。腸鳴音正常存在。
**及外***未查。脊柱、四肢各大關節無紅、腫、熱、痛及功能障礙。病理反射未引出。
專科情況：_____。輔助檢查：
暫缺/心電圖：_____；胸片
初步診斷：
診斷依據：1、患者因「_____」入院。
2、專科情況：_____
3、輔助檢查：暫缺/心電圖：_____；胸片鑑別診斷：患者病史、查體、整形外科專科情況均支援目前診斷。
2、待上級醫師查房後進一步指示。
以上均在_____總住院醫師指導下進行。
首次病程記錄
2017年06月11日09時41分 患者胡忠美，女，75歲，農民，住院號17060216 於2017年06月11日08時59分因 反覆雙膝關節疼痛5 年，加重3 月。門診以 痺病 收入院。病例特點 1 老年女性，因 反覆雙膝關節疼痛5 年，加重3 月 入院，長期從事較重體力勞動，居住 勞作於潮濕之地...
首次病程記錄的書寫要求
病程記錄 病程記錄是指繼住院志之後，對患者病情和診療過程所進行的連續性記錄。內容包括患者的病情變化情況 重要的輔助檢查結果及臨床意義 上級醫師查房意見 會診意見 醫師分析討論意見 所採取的診療措施及效果 醫囑更改及理由 向家屬及其近親屬告知的重要事項等。首次病程記錄是指患者入院後由經治醫師或值班醫生...
病程記錄格式
首次病程記錄 年 月 日 時 分 患者 性別，歲 病史特點 1 主訴 2 現病史 3 體檢 4 既往史 5 輔助檢查 診斷 一 病名 診斷依據 1 2 3 二 病名 診斷依據 1 2 3 三 病名 診斷依據 1 2 3 鑑別診斷 一 病名 二 病名 診療計畫 一二 三醫師簽名 二 日常病程記錄格式 ...