2019-12-26 12:16
一.病例特點：
1、患者，老年男性，70歲，病程2月。
2、臨床表現：咳嗽2月入院。
3、既往史：既往有「肺ca」病史2月，否認「肝炎」「結核」「傷寒」等傳染病史，無輸血史及食物、藥物過敏史。預防接種史不詳。
4、體格檢查：t:36.
5℃ p:100次/分 r:20次/分 bp:
120/80mmhg 神志清楚,查體合作。頸抗（-），咽無紅，扁桃體無腫大。胸廓對稱無畸形,雙肺呼吸音粗，可聞及少許乾濕囉音，無胸膜摩擦音，心前區無隆起，心尖搏動位於第五肋間左側鎖骨中線內側0.
5cm處，心率100次/分,心律齊，無雜音。 腹平軟，無壓痛，無反跳痛，雙側腎區無叩擊痛。四肢正常,雙下肢無水腫。
5、輔助檢查：血常規：15.0*109/l、血紅蛋白85g/l、中性粒細胞百分比87.6%、淋巴細胞百分比7.6%。
二、擬診討論：
肺ca：患者因咳嗽2月入院。pe：胸廓對稱無畸形,雙肺呼吸音粗，可聞及少許乾濕囉音，無胸膜摩擦音。
入院診斷：1、肺ca
2、中度貧血
三、病例分型：b型
四、**計畫：
1、完善相關檢查。
2、予以抗感染、止咳化痰等對症支援**。
3、內科護理常規。
醫師簽名：尹鎮華
2019-12-27 10:00主治醫師查房記錄
今隨郭軍主治醫師查房，仔細詢問病史，認真體查，總結病例特點如下:1、患者老年男性，70歲，病程2月。2、臨床表現：
咳嗽2月入院。3、既往史：既往有「肺ca」病史2月。
4、體格檢查：t:36.
5℃ p:100次/分 r:20次/分 bp:
120/80mmhg 神志清楚,查體合作。頸抗（-），咽無紅，扁桃體無腫大。胸廓對稱無畸形,雙肺呼吸音粗，可聞及少許乾濕囉音，無胸膜摩擦音，心前區無隆起，心尖搏動位於第五肋間左側鎖骨中線內側0.
5cm處，心率100次/分,心律齊，無雜音。 腹平軟，無壓痛，無反跳痛，雙側腎區無叩擊痛。四肢正常,雙下肢無水腫。
5、輔助檢查：血常規：15.
0*109/l、血紅蛋白85g/l、中性粒細胞百分比87.6%、淋巴細胞百分比7.6%。
患者仍有咳嗽、咳痰。根據病史、體查、輔助檢查,郭軍主治醫師看完病人後指示：目前考慮診斷為：
肺癌並感染，診斷成立。目**上繼續予以抗感染、止咳化痰等對症、支援處理 。密觀患者病情變化。
查房醫師：郭軍住院醫師：張元丹
2019-12-28 10:00科主任查房記錄
今隨科主任尹益中主治醫師查房，仔細詢問病史，患者咳嗽、咳痰，無胸悶、胸痛、咯血、盜汗，無畏寒、發熱，無噁心、嘔吐。體查：bp:
120/80mmhg 神清合作。貧血貌，體型消瘦。頸抗（-），咽無紅，扁桃體無腫大。
胸廓對稱無畸形,雙肺呼吸音粗，可聞及少許乾濕囉音，無胸膜摩擦音，心前區無隆起，心尖搏動位於第五肋間左側鎖骨中線內側0.5cm處，心率100次/分,心律齊，無雜音。 腹平軟，無壓痛，無反跳痛，雙側腎區無叩擊痛。
四肢正常,雙下肢無水腫。根據病史、體查、輔助檢查,尹主任看完病人後指示：患者在上級醫院已確診，診斷成立，同意目前診斷。
餘**暫同前。密觀患者病情變化。
查房醫師：尹益中住院醫師：張元丹
2019-12-29 10:02
今晨查房，患者訴咳嗽、咳痰症狀較前明顯緩解，無胸悶、胸痛、咯血、盜汗，無畏寒、發熱，無噁心、嘔吐。體查：bp:
120/80mmhg 神清合作。貧血貌，體型消瘦。頸抗（-），咽無紅，扁桃體無腫大。
胸廓對稱無畸形,雙肺呼吸音粗，可聞及少許乾濕囉音，無胸膜摩擦音，心前區無隆起，心尖搏動位於第五肋間左側鎖骨中線內側0.5cm處，心率96次/分,心律齊，無雜音。 腹平軟，無壓痛，無反跳痛，雙側腎區無叩擊痛。
四肢正常,雙下肢無水腫。患者病情平穩，一般情況尚可，**暫無更改。繼觀。
住院醫師：尹鎮華
2019-12-30 10:33
今晨查房，患者訴稍感咳嗽、咳痰，活動後胸悶、胸痛明顯緩解，無畏寒、發熱，無噁心、嘔吐。體查：bp:
120/80mmhg 神清合作。貧血貌，體型消瘦。頸抗（-），咽無紅，扁桃體無腫大。
胸廓對稱無畸形,雙肺呼吸音粗，可聞及少許乾濕囉音，無胸膜摩擦音，心前區無隆起，心尖搏動位於第五肋間左側鎖骨中線內側0.5cm處，心率96次/分,心律齊，無雜音。 腹平軟，無壓痛，無反跳痛，雙側腎區無叩擊痛。
四肢正常,雙下肢無水腫。患者病情平穩，一般情況尚可，**暫無更改。繼觀。
住院醫師：尹鎮華
2019-12-31 10:25
今晨查房，患者訴夜間感頭暈、乏力，咳嗽、咳痰症狀明顯緩解，活動後胸悶、胸痛明顯緩解，無畏寒、發熱，無噁心、嘔吐。體查：bp:
120/80mmhg 神清合作。貧血貌，體型消瘦。頸抗（-），咽無紅，扁桃體無腫大。
胸廓對稱無畸形,雙肺呼吸音粗，可聞及少許乾濕囉音，無胸膜摩擦音，心前區無隆起，心尖搏動位於第五肋間左側鎖骨中線內側0.5cm處，心率96次/分,心律齊，無雜音。 腹平軟，無壓痛，無反跳痛，雙側腎區無叩擊痛。
四肢正常,雙下肢無水腫。患者感頭暈、乏力症狀，**上予以吸氧。一般情況尚可，**暫無更改。
繼觀。住院醫師：尹鎮華
病程記錄格式
首次病程記錄 年 月 日 時 分 患者 性別，歲 病史特點 1 主訴 2 現病史 3 體檢 4 既往史 5 輔助檢查 診斷 一 病名 診斷依據 1 2 3 二 病名 診斷依據 1 2 3 三 病名 診斷依據 1 2 3 鑑別診斷 一 病名 二 病名 診療計畫 一二 三醫師簽名 二 日常病程記錄格式 ...
首次病程記錄
2017年06月11日09時41分 患者胡忠美，女，75歲，農民，住院號17060216 於2017年06月11日08時59分因 反覆雙膝關節疼痛5 年，加重3 月。門診以 痺病 收入院。病例特點 1 老年女性，因 反覆雙膝關節疼痛5 年，加重3 月 入院，長期從事較重體力勞動，居住 勞作於潮濕之地...
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姓名 性別 男 女年齡 歲費別 全自費 新型農合 城鎮居民醫保 城鎮職工醫保住院號 入院日期 病例特點 患者因 入院。現病史 經門診常規檢查後，以 收入我科。近日來精神 飲食 睡眠可，二便如常。既往體健 因 於 醫院行 查體 t p 次 分 r 次 分 bp mmhg。神志清楚，一般情況好。無急 慢...