2023年06月11日09時41分
患者胡忠美，女，75歲，農民，住院號17060216；於2023年06月11日08時59分因"反覆雙膝關節疼痛5+年，**加重3+月。"門診以"痺病"收入院。
病例特點：
1、老年女性，因"反覆雙膝關節疼痛5+年，**加重3+月"入院，長期從事較重體力勞動，居住、勞作於潮濕之地。自訴近5年長時間口服止痛藥，胃脘部偶感疼痛不適，院外診斷：慢性胃炎。
2、症見：患者雙膝關節痠脹疼痛，偶有刺痛，以右膝關節為甚，痛有定處，伴雙膝關節變形，屈伸不利，跛行，陰雨天病情加重。發病以來感雙下肢疼痛、重著，靜臥疼痛不減，遇寒痛增，得溫則減，勞累加重，行走困難。
無尿頻、尿急、尿痛等，無肌肉萎縮，無惡寒發熱、盜汗、自汗，無頭痛、胸悶、腹痛等，耳清目明，神清，精神可，飲食可，睡眠尚可，二便正常。
3、體格檢查：t36.5℃，p82次/分，r18次/分，bp140/84mmhg。
心、肺、腹陰性，舌質淡紅，苔白膩，脈濡。雙膝關節變形，屈伸不利，跛行。內外膝眼壓痛，關節活動時可捫及骨摩擦感，膚溫正常，髕上囊按之輕度波動感，浮髕試驗弱陽性。
4、輔助檢查：雙膝關節ct平掃:①雙膝關節退行性骨關節病並關節面下多發假性囊腫形成；②雙膝關節腔及髕上囊少量積液；③雙膝關節諸組成骨骨質疏鬆。
胸部正側位片回示：未見明顯異常。心電圖回示：
竇性心律，心率82次/分。血常規、電解質、肝腎功、凝血機制、傳染性標誌物、血脂及血糖回示：未見明顯異常。
中醫辨病辨證依據：患者老年女性，長期從事較重體力勞動及居住勞作於潮濕之地，感受風寒濕邪而以濕邪偏盛，因濕性黏滯重濁，溼注經絡，留滯肌肉、關節，氣血執行受阻，不通則痛，故見右膝關節腫脹，重著痠痛，痛有定處，活動不利；陰雨天濕盛，故病情加重；遇寒則血愈凝澀，故痛增甚；得熱則寒散，氣血執行較為流暢，故其痛減；苔白膩，脈濡為溼邪偏盛之象。綜觀舌、脈、症，本病可辨為"痺病"之"風寒濕痺"，病位在肢體，病性屬虛實夾雜。
中醫鑑別診斷：本病與"痿病"相鑑別，兩者均屬肢體疾病，痿病由於精血虧虛肌肉失養所致，表現為肢體軟無力，肌肉瘦削。但該患者以關節疼痛為主，故不予考慮。
中醫診斷：痺病
風寒濕痺
西醫診斷依據：
1、老年女性，因"反覆雙膝關節疼痛5+年，**加重3+月"入院。
2、患者雙膝關節痠脹疼痛，偶有刺痛，以右膝關節為甚，痛有定處，伴雙膝關節變形，屈伸不利，跛行，陰雨天病情加重。
3、體徵：雙膝關節變形，屈伸不利，跛行。內外膝眼壓痛，關節活動時可捫及骨摩擦感，膚溫正常，髕上囊按之輕度波動感，浮髕試驗弱陽性。
4、雙膝關節ct平掃:①雙膝關節退行性骨關節病並關節面下多發假性囊腫形成；②雙膝關節腔及髕上囊少量積液；③雙膝關節諸組成骨骨質疏鬆。
西醫鑑別診斷：本病應與"骨關節結核"相鑑別。"骨關節結核"早期出現低熱，盜汗等症，患部可見膿腫，x線檢查可顯示骨關節破壞。本病無以上特點，故不予考慮。
西醫診斷：1、雙膝關節退行性骨關節炎
2、慢性胃炎
3、骨質疏鬆
診療計畫：
1、**科常規二級護理，監測血壓。
2、自動體位。
3、完善入院各項檢查。
4、辨證施膳指導：清淡飲食，忌辛辣食物。
5、中醫中藥：
① 耳穴：對耳輪膝部區反射區陽性反應點；
② 針灸理療（包括普通針刺、電針、灸法及tdp紅外**）：治以活血通絡，選穴：血海、梁丘、內膝眼、外膝眼、足三里、陽陵泉、腎俞、肝俞、委中、絕骨、崑崙、阿是穴等。
③ 擬針刀**，**所選部位：雙膝內外膝眼，雙膝內側副韌帶陽性反應點。
④ 穴位貼敷**：輔助改善區域性疼痛；
中藥湯劑治以除濕通絡、祛風散寒，方選薏苡仁湯加減：
薏苡仁15g 蒼朮10g 羌活10g 獨活10g
防風10g 麻黃10g 桂枝10g 當歸10g
川芎15g 牛膝15g 制川烏10g 甘草10g
3劑，每日1劑水煎服，每日三次，每次100ml，飯後溫服。
醫師簽名： ?
首次病程記錄
姓名 性別 男 女年齡 歲費別 全自費 新型農合 城鎮居民醫保 城鎮職工醫保住院號 入院日期 病例特點 患者因 入院。現病史 經門診常規檢查後，以 收入我科。近日來精神 飲食 睡眠可，二便如常。既往體健 因 於 醫院行 查體 t p 次 分 r 次 分 bp mmhg。神志清楚，一般情況好。無急 慢...
首次病程記錄的書寫要求
病程記錄 病程記錄是指繼住院志之後，對患者病情和診療過程所進行的連續性記錄。內容包括患者的病情變化情況 重要的輔助檢查結果及臨床意義 上級醫師查房意見 會診意見 醫師分析討論意見 所採取的診療措施及效果 醫囑更改及理由 向家屬及其近親屬告知的重要事項等。首次病程記錄是指患者入院後由經治醫師或值班醫生...
病程記錄格式
首次病程記錄 年 月 日 時 分 患者 性別，歲 病史特點 1 主訴 2 現病史 3 體檢 4 既往史 5 輔助檢查 診斷 一 病名 診斷依據 1 2 3 二 病名 診斷依據 1 2 3 三 病名 診斷依據 1 2 3 鑑別診斷 一 病名 二 病名 診療計畫 一二 三醫師簽名 二 日常病程記錄格式 ...