首次病程記錄
××××年×月×日×時×分
患者×××，性別，××歲
病史特點：
1、主訴
2、現病史
3、體檢
4、既往史
5、輔助檢查
診斷：一、病名（×××）診斷依據：1、××× 2、××× 3、×××
二、病名（×××）診斷依據：1、××× 2、××× 3、×××
三、病名（×××）診斷依據：1、××× 2、××× 3、×××
鑑別診斷：
一、病名（××××）
二、病名（××××）
診療計畫：一二
三醫師簽名：×××
二、日常病程記錄格式：
××××年×月×日×時×分
記錄的內容）×××××
醫師簽名：×××
三、上級醫師查房記錄格式
1、主治醫師第一次查房記錄格式：
××××年×月×日×時×分
×××主治醫師查房記錄
(一)病史特點：同上。補充的病史及體徵：××××(二)診斷與鑑別診斷：
1、病名（×××）診斷依據
2、病名（×××）診斷依據
3、鑑別診斷病名（××××）鑑別診斷分析
③×××
4、鑑別診斷病名（××××）鑑別診斷分析
③×××
(三)診療計畫：
1、×××
2、×××
3、×××
主治醫師簽名/醫師簽名
2、主任醫師第一次查房記錄格式：
××××年×月×日×時×分
×××主任醫師查房記錄
(一)病史特點：同前。補充的病史及體徵：×××(二)診斷與鑑別診斷：
1、若同意主治診斷意見，即可寫：同意主治診斷及鑑別診斷。
2、若與主治診斷意見不同，則寫新的診斷與鑑別診斷。
3、主任可以對病人的****預後或教學查房發表意見。
主任醫師簽名/醫師簽名
3、上級醫生一般查房格式：
××××年×月×日×時×分
×××主治（主任醫師查房記錄）
（記錄的內容
上級醫生簽名/醫師簽名
四、交（接）班記錄格式：
交（接）班記錄
××××年×月×日×時×分
患者×××，性別×，××歲 ××××年×月×日入院××××年×月×日×時×分交（接）班
主訴：×××
入院情況：×××
入院診斷：×××
診療經過：×××
目前情況：×××
目前診斷：×××
**注意事項（或****計畫）：×××
醫師簽名：×××
五、轉科記錄格式
轉出**入）記錄
××××年×月×日×時×分
患者×××，性別×，××歲
××××年×月×日入院、××××年×月×日轉出**入）主訴：×××
入院情況：×××
入院診斷：×××
診療經過：×××
目前情況：×××
目前診斷：×××
轉科目的及注意事項（或轉入診療計畫）：×××醫師簽名：×××
六、階段小結格式：
階段小結
××××年×月×日×時×分
患者×××，性別×，××歲，住院號（×××××）××××年×月×日入院
主訴：×××
入院情況：×××
入院診斷：×××
診療經過：×××
目前情況：×××
目前診斷：×××
診療計畫：×××
醫師簽名：×××
七、術後首次病程記錄格式：
術後首次病程記錄
××××年×月×日×時×分
患者姓名手術時間：××××年×月×日
術中診斷：×××
手術方式麻醉方式：×××
手術簡要經過：×××
術後處理措施：×××
術後注意觀察事項：×××
醫師簽名：×××
八、搶救記錄格式：
搶救記錄
××××年×月×日×時×分
參加搶救人員：（醫務人員姓名及專業技術職務）搶救經過：（病情變化開始時間及情況、搶救時間及措施）醫師簽名：×××
首次病程記錄
2017年06月11日09時41分 患者胡忠美，女，75歲，農民，住院號17060216 於2017年06月11日08時59分因 反覆雙膝關節疼痛5 年，加重3 月。門診以 痺病 收入院。病例特點 1 老年女性，因 反覆雙膝關節疼痛5 年，加重3 月 入院，長期從事較重體力勞動，居住 勞作於潮濕之地...
首次病程記錄
姓名 性別 男 女年齡 歲費別 全自費 新型農合 城鎮居民醫保 城鎮職工醫保住院號 入院日期 病例特點 患者因 入院。現病史 經門診常規檢查後，以 收入我科。近日來精神 飲食 睡眠可，二便如常。既往體健 因 於 醫院行 查體 t p 次 分 r 次 分 bp mmhg。神志清楚，一般情況好。無急 慢...
病程記錄 肺癌
2019 12 26 12 16 一.病例特點 1 患者，老年男性，70歲，病程2月。2 臨床表現 咳嗽2月入院。3 既往史 既往有 肺ca 病史2月，否認 肝炎 結核 傷寒 等傳染病史，無輸血史及食物 藥物過敏史。預防接種史不詳。4 體格檢查 t 36.5 p 100次 分 r 20次 分 bp ...